AMH及性激素对卵巢储备功能的预测价值和人工周期治疗对卵巢储备功能的影响

苏比努尔·买买提，阿比达·阿布都卡德尔

（新疆医科大学第一附属医院妇科，新疆 乌鲁木齐 830054）

卵巢储备功能是指卵巢的皮质区卵泡生长、发育形成可受精卵母细胞的能力，即为卵巢内所剩的卵子的数量和质量［1］，是反映女性生育能力的重要标志。卵巢储备功能的异常主要表现为多囊卵巢综合征（PCOS）、卵巢早衰（POF）及卵巢储备功能减退（DOS）［2］。卵巢储备功能异常所造成的不孕不育及难于受孕，给妇女的身心健康带来极大的影响。所以寻找准确评估卵巢储备功能的方法和有效的治疗方案至关重要。本研究通过检测血清抗苗勒管激素（AMH）、孕酮（P）、促卵泡生成素（FSH）、睾酮（T）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）等水平，分析评估上述指标对卵巢储备功能的预测价值，同时研究人工周期治疗前后的AMH和性激素水平的改变，进一步了解人工周期治疗能否改善卵巢储备功能异常患者的卵巢储备功能。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选取2016年6月至2017年10月就诊于妇科门诊及生殖助孕门诊的妇女100例，检测血清AMH及性激素水平，其中卵巢储备功能正常组34例，POF组33例，DOS组33例，年龄18～40岁，平均（31．5±5．5）岁。3组研究对象均排除甲状腺功能、肾上腺功能及泌乳素检测异常，肝、肾功能异常，近3个月服用过激素类药物及避孕类药物的患者。本研究经医院伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

1．2 诊断标准 妇女月经规律，性激素水平检测正常，超声检查无多囊声像改变为卵巢储备功能正常［3］；妇女月经规律或稀发，性激素水平检测提示FSH水平12～40 IU/L，排除POF妇女为DOS［4］；妇女性激素水平检测提示FSH水平＞40 IU/L，闭经时间大于6个月，E2水平＜73 pmol/L，且2次检查间隔时间在1个月以上为POF［5］。

1．3 卵巢储备功能异常患者行人工周期治疗 选取符合上述纳入和排除标准的卵巢储备功能异常患者中愿意行人工周期治疗的患者共25例（其中DOS组11例，POF组14例）。给予患者口服雌二醇环丙孕酮片（商品名：克龄蒙，拜耳医药保健有限公司广州分公司生产，国药准字：J20030112）治疗，1片/d，严格按照药品说明连续用药21 d，停药7 d后继续服用，连续用药3个月以上，且定期复查AMH、FSH、LH、E2等水平，患者用药期间避免口服中药及其他激素类药物。

1．4 AMH及性激素检测方法 抽取研究对象晨起空腹外周静脉血3～4 ml（月经周期第2天或3天，闭经者日期不限），3 000 r/min离心5 min后，将血清放于-20℃冰箱保存，待测。应用化学发光免疫分析方法测定血清性激素水平，其中P的测定范围0～161．4 nmol/L，FSH的测定范围 0～269 IU/L，T的测定范围0～5 354 nmol/L，LH的测定范围0～269 IU/L，E2的测定范围0～11 335．02 pmol/L。血清AMH检测采用酶联免疫吸附法（ELISA），严格按产品说明进行操作，该部分由我院医学检验中心完成测定。

1．5 统计学方法 将研究数据录入EXCEL表，采用SPSS24．0软件进行数据分析，计量资料中符合正态分布数据以均数±标准差表示，采用单因素方差分析方法和独立样本t检验进行比较；相关性分析采用Pearson相关性分析；卵巢储备功能异常患者治疗前后各个指标比较采用配对t检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 3组研究对象性激素及AMH水平的比较 3组研究对象P、FSH、T、LH、E2、AMH水平比较差异均有统计学意义（P＜0．05或0．01）；其中正常组P水平明显高于DOS组和POF组（P＜0．05）；POF组T、E2、AMH水平明显低于正常组和DOS组（P＜0．05），LH、FSH 明显高于正常组和 DOS组（P＜0．05）；DOS组 FSH 水平明显高于正常组（P＜0．05），AMH水平明显低于正常组（P＜0．05），其中AMH在POF组中最低。见表1。

表1 不同组妇女的性激素及AMH水平的比较

2．2 AMH与性激素的相关性分析 AMH与各指标的Pearson相关性分析结果显示，AMH与P、T、E2均呈正相关（r＝0．235、0．405、0、458，P＜0．01或0．05）；与FSH、LH均呈负相关（r＝-0．502、-0．357，P＜0．01）。

2．3 卵巢储备功能异常患者治疗前后性激素及AMH水平的比较 25例卵巢储备功能异常并行人工周期治疗的患者，治疗后的FSH、LH水平均显著低于治疗前，E2水平显著高于治疗前（P＜0．01）；P、T及AMH水平比较差异均无统计学意义（P＞0．05），见表2。给予人工周期治疗后部分患者出现月经来潮，但停药后月经周期未恢复正常，还有部分患者虽月经未来潮，但围绝经期症状有所减轻。

表2 25例行人工周期治疗的患者治疗前后性激素及AMH水平的比较

3 讨论

AMH的化学本质是二聚体糖蛋白，是肽类生长因子。人类AMH基因位于19号染色体（19p13．3），主要通过卵泡局部自分泌和旁分泌途径，与其Ⅱ型受体（AMHRⅡ）结合发挥生物学效应，在人类性腺器官发育过程中发挥着非常重要的作用。AMH最早表达在初级卵泡的颗粒细胞层，并被颗粒细胞释放入血而被检出，其浓度与发育卵泡数密切相关［6］。研究表明，女性血清AMH水平变化不同于性激素，在正常妇女的整个月经周期中波动极小，保持相对稳定，不随性激素的变化及口服避孕药而波动，其不受下丘脑-垂体-卵巢轴的调控［7］，便于患者在月经周期的任何一天进行检测，给患者带来极大的方便，且能提高患者对检查治疗的依从性。

本研究中3组研究对象的AMH比较差异有统计学意义（P＜0．05），其中POF组的AMH明显低于正常组和DOS组，且DOS组也明显低于正常组。可以说明AMH能很好区分POF、DOS与卵巢储备功能正常妇女，有利于早期的诊断及制定治疗方案。同时本研究结果显示血清AMH与FSH等性激素水平密切相关（P＜0．05），其中AMH与P、T、E2呈正相关，与FSH、LH呈负相关。所以在临床上联合应用检测性激素水平及AMH水平，以提高对卵巢储备功能的评估。

目前，临床上对DOS及POF患者首选采用人工周期疗法治疗。通过人工周期疗法来缓解患者由卵巢储备功能下降所造成的各种低雌激素性相关的临床症状如出汗、潮热、抑郁、阴道分泌物减少、性生活困难、焦虑、急躁、骨质疏松等，提高生活质量。本研究对卵巢储备功能异常人群采用口服克龄蒙，其中部分患者出现月经恢复正常或月经来潮但周期未恢复正常，还有部分患者月经未来潮但围绝经期症状减轻。

卵巢储备功能异常行人工周期治疗的患者治疗后的LH和FSH水平较治疗前明显下降，E2水平较治疗前明显上升，差异均有统计学意义；但治疗前后的AMH水平差异无统计学意义，说明人工周期治疗能明显改善患者临床症状及性激素水平，但不能改善卵巢的储备功能，且AMH不受激素类药物的影响，更能说明AMH是评估卵巢储备功能中稳定的、客观的预测指标。

人工周期治疗中所使用的激素类药物的功效有目共睹，但因激素类药物长期使用对体重、肝肾功能等多方面受到影响，故在用药过程中需定期复查乳腺、妇科超声、肝肾功能等，进一步评估用药的安全性［8］。

卵巢储备功能逐步下降及衰退提示着围绝经期的开始、不孕不育及低雌激素性临床症状的出现，这些是危害女性生殖健康及身心健康的主要因素。若能在患者DOS期及时诊断并治疗，可在一定程度上延缓甚至逆转POF的发生［9］。目前临床上常用的评估卵巢储备能力的指标如FSH、LH、E2及窦卵泡计数受月经周期调控，结果分析复杂，需在特定时间内检查，依从性差，受影响因素较多。本研究结果发现检测AMH可以作为卵巢储备功能评价的相对稳定、不受激素类药物影响的客观的预测指标。同时本研究结果提示采用人工周期疗法可以改善低雌激素症状，但不能提高卵巢储备功能，因此在临床工作中可以联合应用检测性激素与AMH水平，正确预测和评估卵巢功能。