阴虚体质正常眼压性青光眼中医药治疗初探

于静，王怀洲，王宁利，邱礼新

青光眼作为全球首位不可逆性致盲性眼病[1]，是一组以病理性眼压升高（相对/绝对）为主要危险因素，以视神经凹陷性萎缩和视野缺损为主要特征的神经退行性疾病[1-2]。眼压升高普遍被认为是造成青光眼损害的重要因素，但仍有部分人群眼压高于正常，但在5年之内观察却未产生视盘损害和视野缺损。中国邯郸眼病研究[3]表明：青光眼导致的不可逆性盲所占比例约为9.7%，日本Tajimi眼病研究则发现眼压低于 21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）有特征性青光眼视神经损害的患者，约占原发性开角型青光眼患者的92%[4]。这部分患者眼压在正常范围内却依然发生了青光眼性的视神经损害，称之为正常眼压性青光眼（normal tension glaucoma，NTG）。 NTG因其发病隐匿且症状不典型，发现时多已造成严重不可逆性视功能损伤，且这部分患者常规降眼压及视神经保护治疗效果不佳，是青光眼治疗的棘手问题。临床观察NTG患者多为“低体重”“低血压”“低体重指数（body mass index，BMI）”，甚至“低颅压”的低功能状态[5]，这类特征与中医“气虚”以及“阴虚”的部分体质特点相契合。前期一项关于开角型青光眼患者体质分型研究结果发现，NTG患者约50%左右为气虚和阴虚为主的体质，NTG具有明显的体质倾向性[6]。因此从中医体质角度对NTG患者进行治疗，是非常迫切和必要的。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续入选2016年1月1日至2017年5月31日在我院眼科就诊，经中医体质分型为阴虚型体质的NTG患者共54例，所有患者均为我院首诊，且未经手术和激光治疗。研究方案已通过本院伦理委员会批准，所有受试者均已进行知情同意。

NTG的诊断标准参照我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识[7-8]：24 h眼压峰值不超过正常值上限（眼压≤21 mm Hg），眼底有青光眼的特征性损害（视网膜神经纤维层缺损或视盘改变）和（或）视野出现青光眼性损害，房角开放，并排除其他疾病引起的眼底及视野变化，诊断为正常眼压型青光眼。

中医体质辨识标准[9]：根据2005年王琦教授在《北京中医药大学学报》发表的“9种基本中医体质类型的分类及其诊断表述依据”，根据形体特征、常见表现、心理特征、发病倾向以及对外界环境的适应能力等要素将体质进行分类，分为：①平和质；②气虚质；③阳虚质；④阴虚质；⑤痰湿质；⑥湿热质；⑦血瘀质；⑧气郁质；⑨特禀质。

病例纳入标准：（1） 年龄在 18～65岁；（2） 符合NTG诊断标准；（3）符合阴虚体质辨识标准；（4）无视觉、听力、语言障碍、精神障碍；（5）签署知情同意书，愿意配合试验。

病例排除标准：（1）伴有严重心脑血管及代谢性疾病患者；（2）闭角型青光眼、开角型青光眼高眼压型、继发性青光眼等其他类型的青光眼患者；（3）伴有非青光眼性视神经病变，严重的白内障患者；（4）伴有颅脑疾病，头部及眼部外伤病史。

1.2 治疗方法

将受试者随机分为两组。试验组（中药+拉坦前列素）：使用拉坦前列素（适利达，Pfizer Manufacturing Belgium）点患眼，每晚睡前1次。试验组所服汤剂明目地黄汤，早、晚分2次饭后半小时各服用1剂，共连续服用3个月。明目地黄汤主要成分：熟地黄、山萸肉、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、枸杞子、菊花、当归、白芍、蒺藜、煅石决明。所需中药饮片统一由我院中药房提供，并进行熬制。对照组（西医治疗组）：予拉坦前列素，每晚睡前1次。

1.3 观察指标

受试者于入组时及中药治疗结束后3个月进行相关检查，以最佳矫正视力（BCVA）、视野平均缺损（MD）、视盘周围视网膜神经纤维层（RNFL）平均厚度以及眼压为观察指标，具体如下。

BCVA：采用国际标准对数视力表。

视野MD：对BCVA＞0.1者进行30°视野检查，采用Humphery视野计30-2全阈值检测程序的模式，记录MD。

视盘周围RNFL平均厚度：采用OCT（美国光视Optovue iVUE100）进行测量，用Fast RNFL Thickness扫描程序，以视盘为中心，直径为3.4 mm进行扫描，得出颞侧、上方、鼻侧、下方四个象限RNFL厚度取平均值。

眼压：使用Canon TX-F全自动非接触眼压计。

1.4 视力疗效标准

提高：视力提高2行或以上；稳定：视力波动在2行以内；下降：视力下降2行或以上。对视力小于0.1者，依据世界卫生组织（WHO）1973年制定的盲和视力损伤标准，将视力低于0.1大于或等于0.05者定为2级，视力低于0.05大于或等于0.02定为3级，视力小于0.02大于或等于光感的定位4级，视力每上升1级为1行。

1.5 统计学方法

所有数据采用SPSS 13.0软件处理。计量资料符合正态分布者（Shapiro-Wilk 检验）以x¯±s 表示；符合正态分布且满足方差齐性条件者（Levene检验），组间比较采用两独立样本t检验，不符合正态性分布者采用Mann-Whitney U检验；组内比较采用配对样本t检验或Wilcoxon符号秩检验。计数资料组间比较采用χ2检验或Mann-Whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线情况

共入组NTG患者54例（108只眼），男24例，女 30例，年龄（44.21±20.17）岁。试验组 28例（56只眼），男16例，女12例；BCVA＜0.1者0只眼，0.1～0.2者 6只眼，0.3～0.5者 20只眼，0.5～1.0者 30只眼。对照组26例（52只眼），男11例，女15例；BCVA＜0.1者 0只眼，0.1～0.2者 4只眼，0.3～0.5者 22只眼，0.5～1.0者26只眼。至随访结束时，无脱失病例。两组受试者治疗前性别构成、年龄、视力分布、视野MD、视盘周围RNFL、眼压比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表 1～表 3）。

2.2 视力疗效

观察结束时，试验组组56只眼，视力提高3只眼，稳定49只眼，下降4只眼；对照治疗组52只眼，视力提高3只眼，稳定44只眼，下降5只眼。两组视力疗效接近，差异无统计学意义（Mann-Whitney U检验，Z=-0.292，P=0.770）。

2.3 视野MD

治疗前两组视野MD数值接近（P=0.263），观察结束后，试验组患者视野MD值较治疗前降低 （P＜0.001），并低于同期对照组（P=0.022）。对照组视野MD 值较治疗前略有增加（P=0.046）（表1）。

2.4 视盘周围RNFL平均厚度

观察结束时，两组患者视盘周围RNFL平均厚度均治疗前后均未见明显变化（P＞0.05），组间差异亦无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。

2.5 眼压变化

治疗前两组眼压差异不明显 （t=0.687，P=0.493），中药治疗结束后3个月，试验组眼压较治疗前下降（3.8±0.6） mm Hg（t=49.589，P＜0.001），对照组较治疗前下降 2.8±0.8（t=25.721，P＜0.001），两组治疗后眼压差异具有统计学意义 （t=-3.128，P=0.002）（表 3）。

表1 两组阴虚质NTG患者治疗前后视野MD比较，dB）

表1 两组阴虚质NTG患者治疗前后视野MD比较，dB）

注：组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验NTG:正常眼压性青光眼 MD:平均缺损

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表2 两组阴虚质NTG患者治疗前后视盘周围RNFL平均厚度（，μm）

表2 两组阴虚质NTG患者治疗前后视盘周围RNFL平均厚度（，μm）

注：组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用Wilcoxon符号秩检验 NTG:正常眼压性青光眼 RNFL:视网膜神经纤维层

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表3 两组阴虚质NTG患者治疗前后眼压比较（，mm Hg）

表3 两组阴虚质NTG患者治疗前后眼压比较（，mm Hg）

注：1 mm Hg=0.133 kPa。组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验 NTG:正常眼压性青光眼 MD:平均缺损

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3 讨论

中医对青光眼相关症状早有描述，NTG与中医眼科的“青风内障”“青盲”相关内容相类似[10]。关于青光眼性视神经损害发生机制的学说较多，包括压力机械学说、血管视网膜缺血学说以及兴奋毒素（刺激性谷氨酸等）的释放、神经营养因子的剥夺、一氧化氮和内皮素的影响等学说[11-18]。虽然各种学说说法不一，但其共同之处都是最终导致视神经损伤从而产生视功能障碍。

中医体质学说认为疾病的发生发展与个人体质存在很大的相关性，即不同体质决定了疾病的发病的倾向性，也就是说体质是决定发病和疾病治疗方向的根本。体质学调研证实体质的形成与发展既取决于先天遗传因素，又受后天环境因素的影响。体质的稳定性是相对的，每一个体生命过程中一定时期内体质是相对稳定的，通常由某一种体质占主要地位，而间杂其他体质特征[9]，因受环境、精神、营养、锻炼、疾病等内外环境中诸多因素的影响，而使体质发生变化，从而使得体质只具有相对的稳定性的同时具有动态可变性[19]。

对于NTG的治疗西医主要是通过降低眼压，从而达到跨筛板压力差的平衡以保持视功能。但这部分患者眼压往往降至很低仍未达到靶眼压，视功能持续受损所以治疗棘手。而中医则是根据患者的体质特征进行相应的治疗，从而使跨筛板压力差达到平衡状态保护视功能。中医的手段并不是降眼压，而是一种溯本求源的方法，提高筛板对压力的耐受力，找到跨筛板压力的“稳态”。

本研究是在前期NTG体质研究的基础上进行的。体质相关研究发现，NTG患者多为阴虚和气虚体质。其中阴虚体质患者具有共同的特征：体型偏瘦、体重偏低、BMI低于正常、皮肤发干、手足心发热、口鼻干燥、喜饮偏凉水或伴有耳鸣、盗汗，舌红少苔、脉细数。中医认为：肝肾阴虚，目窍失养，神水滞涩，目系受损。治疗则以滋阴养血、益肾明目为主。本研究根据患者体质特征和症状表现以明目地黄丸为主方制成煎剂治疗，方中杞菊地黄丸（熟地黄、山萸肉、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻）滋肾明目，当归、白芍、蒺藜、煅石决明，养阴血、清肝热，全方补益肝肾、滋阴养血，符合阴虚型NTG患者诸症。治疗后患者手足心发热盗汗、口鼻干燥等症状均有缓解；耳鸣、体质量偏低以及皮肤发干等症状缓解不明显，受篇幅所限本文不做论述。因NTG患者杯盘比短期观察变化不明显所以本次研究未列入统计范围内，特以最佳矫正视力、视野MD值、视盘周围RNFL平均厚度以及眼压为指标，观察了明目地黄汤对阴虚型NTG患者的治疗效果。结果显示，本方剂能降低阴虚型NTG患者的视野MD值，与对照组相比降低眼压的幅度更大，可通过降低眼压起到保护视野的作用。即以中医体质为根本提高筛板对压力的 “耐受力”，为青光眼的治疗提供了新的思路。