视网膜静脉阻塞疾病中关于“积”的理论探讨

郝晓凤，谢立科

视网膜静脉阻塞 (retinal vein occlusion，RVO)是指视网膜静脉扩张伴视网膜出血、水肿、渗出或缺血的一类视网膜血管性疾病，为仅次于糖尿病视网膜病变的第二大致盲性视网膜血管病，分视网膜中央静脉阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO）和视网膜分支静脉阻塞 （branch retinal vein occlusion，BRVO)[1，2]。现代医学认为静脉功能性调节障碍是RVO发生的主要机理[3]。由临近的病变动脉或缺氧组织释放血管收缩分子内皮素-1（endothelin-1，ET-1），致局部静脉收缩、组织缺血、代谢紊乱和细胞增殖；同时释放VEGF致血管通透性增加，加重血-视网膜屏障功能破坏，从而引起视网膜出血、渗出及水肿。

中国传统医学认为它属 “络损暴盲”、“血证”范畴[2]，临床症状多为突然出现不同程度的视物障碍，主要并发症为黄斑水肿和缺血，重者可致盲。中医对RVO 的研究多从 “血瘀”、“血虚”、“痰瘀”等方面着手。唐由之[4]认为视网膜静脉阻塞基本病机为气虚血瘀，唐老认为视网膜静脉阻塞多发于中老年人，患者此时普遍开始出现气虚、阳虚等脏器虚衰证候。脾主运化，为气血生化之源，“气为血帅”，脾气虚则气血津液运化无力，血行不畅；肾气虚则主水及藏精的功能失职，气化无权、水湿泛滥，导致水液或痰湿潴留；肾阳虚则真阳不足，畏寒肢冷，温化行血无力。因此，视网膜静脉阻塞患者普遍存在气虚血瘀的基本病机；与西医认为本病存在血流动力学紊乱、血流淤滞、循环障碍的病机相吻合。气虚不足以推血，则血必有瘀，气血失调，脉道瘀阻，致使血不循经流注而溢于络外，形成广泛性出血。庄曾渊[2]等认为本病多由情志内伤、劳逸失度、饮食过厚腻引起，使肝气郁结、气滞血瘀，或肝阳上亢，气血上逆，或脾气虚弱，痰饮内停，瘀血内阻。韦企平[5]认为本病的基本病机为痰瘀，最终结果皆为瘀血形成，脉络瘀阻、瘀久脉络破损而出血。

谢立科[6]综合分析以上病因病机，并结合本病眼底出血、水肿、渗出甚至新生血管等病理表现，提出“积”为本病的主要病理状态，包括：气滞、血瘀、痰凝、水湿，并概括本病病机为“络损积阻”，治疗上主张祛积通络，涵盖理气化痰祛瘀活血通络。

1 积的起源与发展

1.1 《黄帝内经》奠定其理论基础

积聚之名称最早见于《黄帝内经》。《灵枢·五变》云：“人之善病肠中积聚者……[7]。《内经》中的积聚是积证与聚证的统称，并未进行详细区分，而是相并而论。

《内经》根据积聚部位不同，分为脏腑之积聚及经络之积聚。（1）脏腑之积聚 如《灵枢·邪气藏府病形》有：“心脉微缓为伏梁”等，心积伏梁主要是指心下至脐部周围有包块（或气块）形成的病证，大多由于气血积滞所致的积聚类疾病。（2）经络之积聚《灵枢·百病始生》中有：“虚邪之中人也……留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积。”由此提出脉（经络）中之积聚。根据寒邪所客经络部位不同，可分为孙络之积、输脉之积、缓筋之积、阳明之积、伏冲之积、募原之积、膂筋之积。其中输脉之积在篇中有述：“其著于输之脉者，闭塞不通，津液不下，孔窍干壅。此邪气之从外入内，从上下也。”因邪著输脉，脉道闭塞，津液不能宣散于皮毛及孔窍，故导致皮毛干涩，孔窍因而不通……[8]。由此说明，前人并非仅将积聚定义为腹腔内包块，而络脉之积亦早已有述。

《内经》概括引起积聚的病因病机主要有：（1）外感寒邪。《灵枢·百病始生》所云：“积之所生，得寒乃生。”感受寒邪，脏腑功能失调，气滞血瘀，津液停留，壅塞脉络，日久成积。（2）饮食、起居不节。《内经》云：“卒然多食饮，则肠满，起居不节，用力过度，则络脉伤。肠胃之络伤，则血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相抟，则并合凝聚不得散，而成积矣。”此为暴饮暴食，起居不节，用力过度则络脉损伤，汁沫与外溢之血相结，寒邪使其凝滞，日久成积；（3）情志内伤。篇中云：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”此为寒邪感于外，忧怒伤于内，气因寒遏，脉络不畅，阴血凝聚，日久成积。

1.2 积聚理论的发展

《难经》在继承《内经》理论的基础上对积聚的阴阳属性，症状表现，所属脏腑等方面进行详细区分。首次提出“五脏积”[9]，积乃气聚积五脏，发有常处，痛有定处，固定不移，病属阴；聚乃气聚积六腑，发无根本，痛无定处，位置游移，病属阳。《难经》所说的“五脏积”病变部位是指五脏及其经脉循行所过之处。后世医家对积聚的研究多继承《难经》的积聚理论。

张仲景在《金匮要略》中指出“脉来细而附骨者，乃积也”，“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，展转痛移”。提出了积聚的特点，积为有形之邪，聚为无形之患。

王清任《医林改错》从血受寒热二个方面对积聚加以探讨，“血受寒，则凝结成块；血受热，则煎熬成块”。王氏从瘀血理论而论积聚的成因与发展，并创膈下逐瘀汤方。其瘀血论对后世医家运用活血化瘀法论治积聚奠定了理论基础。

金元四大家之一朱丹溪提出六郁理论[10]，丹溪六郁主要指气郁、血郁、痰郁、湿郁、食郁、火郁；郁者，结聚而不得发越也。朱先生所说的郁是指在气、血、津液等运行变化失常的状态下，所形成的气、血、痰、湿、食、火等结聚（积聚）的表现。并由此创立了六郁汤方剂六首及越鞠丸。

综上，积不仅可概括为凡是寒凝、气滞、血瘀、痰浊等，在五脏、筋脉、经络、体表之部位形成的一切有形之邪；还涵盖了丹溪六郁，即气、血、痰、湿、食、火郁等气、血、津液运行变化失常一类疾患。

2 中医对“积”的新认识

李斐媛等[11]总结积聚的病因病机，认为积聚与高血压、高血脂、高血糖引起的动脉粥样硬化病机吻合，故提出“脉积”的概念，如在糖尿病动脉硬化病变中，因糖尿病以气阴两虚为本，气行则血行，气虚气滞则血行无力，血流缓慢致瘀；同时阴虚则津液不足，血液粘滞，运行不畅，郁久化热或消渴燥热，炼津为痰；或脾虚失运，水湿内停，聚而为痰。瘀血与痰浊滞留于血管腔，病程日久，痰浊与瘀血搏结，形成积病，沉积于血管壁，致使脉络管壁增厚，管腔狭窄，形成有形可见的“脉积”[10]。

“脉积”形成，致使动脉硬化病变呈进行性加重[10]。由此分析，脉积中的“积”也包涵了气滞、瘀血、痰浊、水湿。

“脉积”这一概念的提出，说明李斐媛等不受《难经》等经典医书束缚，能够以实际为本，结合临床而验证理论、否定理论、完善理论，对传统中医“积”的理论有了新的认识、新的发展。

3 积与RVO

如前所述，“积”并非单指腹腔包块，还有“脉积”之说，一切有形之邪均可引申为“积”。《宋·太平惠民和济局方》中“五积散”就是为消除寒、食、气、血、痰五积之剂。书中载“调中顺气，除风冷，化痰饮……妇人血气不调，闭不通均宜服之。”这里所谈的“积”是指寒、食、气、血、痰五种病理因素。后人亦将本方用于治疗类风湿性关节炎、痛风、急性肾炎、胃肠型感冒等疾病每获良效。《血证论》道“内有瘀血，则气不得通，不能载水津以上行，血积即久，则化痰水”。可见“积”包涵气滞、血瘀、痰凝、水湿。而RVO病因包括情志内伤、肝气郁结、气滞血瘀；饮食偏嗜、过食肥甘厚腻之品，痰饮内停，瘀血内阻；劳逸失度等，本病系由多种原因致眼底脉道瘀阻、损伤而血溢脉外。其眼底表现为出血、渗出、水肿、新生血管等有形实邪；其病理因素可概括为：气滞、血瘀、痰凝、水湿……可见“积”与RVO病理因素一致。因此，谢立科提出RVO的病机为“络损积阻”，“络”乃眼底血络，“积”者，包涵气滞、血瘀、痰凝、水湿……，即“积”是RVO的主要病理因素与病理状态。

4 祛积通络是治疗RVO的关键

谢立科首创性地提出视网膜静脉阻塞的病机为络损积阻，从而确立了本病的治疗原则为祛积通络，即治疗RVO当先通络，通络必先祛积。并自拟经验方祛积通络方，其基本方组成如下：桃仁、红花、生地黄、当归、地龙、苍术、鸡内金、法半夏、陈皮、茯苓、三七粉、防风。方中桃仁、法半夏为君，活血祛痰，通络明目；红花、三七、茯苓为臣，助君药活血祛痰，通络明目；目为五脏精血所滋，当归、生地黄滋阴养血和血，以培补精血之源且无呆滞之弊；地龙佐以活血通络；陈皮有理气之功，既助血行，亦利痰化；苍术燥湿健脾、祛湿明目；鸡内金消散诸般积滞，《本草逢原》谓其治眼目翳障，俱为佐药；防风引诸药上行，且能疏风散邪，以助明目，为佐使之用。诸药合用共奏理气、化痰、祛瘀、通络之功[6]。

图1 患者邹某视网膜静脉阻塞眼底彩照和FFA图。1 A右眼视网膜颞上、颞下静脉高度扩张、迂曲，A:V约1：3，右眼沿颞侧血管出血；1B右眼FFA示静脉血管迂曲扩张，管壁荧光着染，出血性荧光遮蔽；1C右眼沿颞侧血管出血及视网膜棉绒斑均吸收。FFA:眼底血管荧光造影

图2 患者邹某右眼视网膜静脉阻塞OCT图。2 A初诊黄斑区神经上皮层增厚，可见硬性渗出 ；2B三诊时黄斑区渗出吸收。OCT：光学相干断层扫描

5 典型医案

邹某，男，46岁，主诉右眼突然视物遮挡1周，2018年4月17日初诊。眼科检查：双眼外观端好。视力：右眼0.3（矫正）；左眼1.0。眼底：右眼视盘边界模糊，视网膜动脉变细，静脉高度扩张、迂曲，呈蜡肠状改变，动静脉之比约为1：3，沿静脉分布可见明显出血，伴有视网膜棉绒斑（图1A）；左眼视网膜动脉变细，静脉扩张，动静脉比约为1：2，未见出血及渗出。FFA示：右眼视网膜静脉循环时间延长，静脉血管迂曲扩张，管壁荧光着染，出血性荧光遮蔽 （图1B），左眼大致正常。OCT：右眼黄斑区神经上皮层略增厚，硬性渗出（图2A），左眼黄斑区大致正常。微视野：右眼黄斑视网膜平均光敏感度明显降低，为17.11±10.17 dB，中心固视相对稳定（图 3A），左眼正常。测血压：130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 全身症见面红体胖，脘闷食少，口干不欲饮，情志不舒。舌质暗红，苔白腻，脉弦涩。西医诊断：“右眼视网膜中央静脉阻塞”，中医诊断：“右眼视瞻昏渺”。根据眼底表现及全身症状，四诊合参，证属络损积阻证。治以祛积通络。方用桃仁10 g、红花6 g、生地黄15 g、当归 15 g、地龙15 g、苍术 15 g、鸡内金 12 g、法半夏10 g、陈皮 10 g、茯苓 10 g、三七粉 3 g、防风 10 g。 每日1剂，分早晚两次口服。

二诊：2018年5月4日。视力：右眼0.8（矫正）；左眼1.0。眼科检查：双眼外观端好。眼底：右眼视盘边界欠清，视网膜动脉变细，静脉扩张、迂曲改善，动静脉之比约为1：3，出血及视网膜棉绒斑减少。舌质暗，苔白，脉弦细。右眼视网膜上方局部激光光凝；原方苍术减量至10 g，继用2周。

三诊：2018年5月18日。眼科检查：双眼外观端好。视力：右眼1.0；左眼1.0。眼底：右眼视盘边界清，视网膜动脉变细，静脉扩张、迂曲显著改善，动静脉之比约为1：2，出血及视网膜棉绒斑均吸收，视网膜上方可见激光斑（图1B）。OCT：右眼黄斑区神经上皮层厚度正常，硬性渗出吸收（图2B）。微视野：右眼黄斑视网膜平均光敏感度值升高为23.56±13.63 dB，中心固视稳定（图 3B）。

图3 治疗前后右眼微视野图变化。3A初诊黄斑视网膜平均光敏感度降低；3B三诊时黄斑视网膜平均光敏感度升高

按语：此患者体胖，情志不舒，胖人多食肥甘厚味，易生内热，内热气滞皆可致津液代谢障碍，煎熬成痰，化而为瘀，致目中脉络阻塞，血不循经，溢于脉外。故眼底表现为出血、渗出为主，出血乃络损为瘀，渗出乃积聚成痰，静脉扩张扭曲为瘀阻表现，综合分析本病病理表现为气滞、血瘀、痰浊、水湿，证属中医络损积阻病机。治疗上祛积通络，兼顾理气、化痰、祛瘀、活血、通络，用方2周，疗效甚佳，二诊时患者眼底出血渗出明显吸收，苍术减量，继用药2周后病愈。

综上所述，谢立科教授首次提出了从中医“积”的角度论述视网膜静脉阻塞的病理变化。本文对“积”的理论渊源、学术发展及中医对“积”的新认识作了层层剖析和理论探讨，进一步指出，“积”与视网膜静脉阻塞的病理状态相一致。“积”在RVO中表现为气滞、血瘀、痰凝、水湿的一组病理状态，故治宜祛积通络为要，攻补兼施。在深刻理解《内经》《难经》等经典医书的基础上，以实际为本，结合临床而验证理论、完善理论，不仅对RVO注入新理论，也为中医药防治RVO提供新的思路。