中药治愈视网膜分支静脉阻塞继发黄斑水肿1例

2018-10-25韩梦雨金明

中国中医眼科杂志 2018年4期

韩梦雨，金明

作者单位：中日友好医院北京100029

视网膜分支静脉阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO）为常见的视网膜血管疾病，临床上多发于颞上象限，黄斑水肿（macular edema，ME）为其常见并发症之一，ME是引起BRVO患者视力下降的主因[1-2]。BRVO继发ME的治疗手段主要是药物和激光光凝治疗。既往黄斑区格栅样激光光凝（macular laser grid photocoagulation，MLG）疗法被认为是BRVO继发ME的标准治疗方法。近年来抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）疗法与糖皮质激素玻璃体腔注射也取得较好疗效。但由于MLG对顽固性ME的视力改善不佳，另外玻璃体腔内注射药物存在治疗周期长、病情易反复、容易出现术后并发症等不足。本文报道1例单纯使用中药治愈的BRVO继发ME病例。

1 病案介绍

何某，女，43岁，2016年4月6日初诊。主诉：右眼视物模糊2个月余，加重1周。患者2个月前无明显诱因出现右眼视物模糊，未予特殊处理。1周前患者自觉视力较前明显下降，就诊于外院，查视力：右眼 0.5，左眼 1.0。眼压：右眼 16.0 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼 17.0 mm Hg。结合患者 FFA（图 1A）及眼底彩照（图1B）等检查结果，诊断为“右眼视网膜分支静脉阻塞”，给予银杏叶胶囊2粒tid口服，递法明片3片bid口服。服用药物后患者自觉视力较前无明显改善，就诊于我院眼科门诊。查视力：右眼0.4，左眼 0.8。眼压：右眼 17.0 mm Hg，左眼 19.0 mm Hg。双眼前节（-），双眼晶体透明，眼底散瞳：右眼视盘边清色淡，颞上血管分支处及黄斑上方可见陈旧性出血及静脉迂曲、扩张，黄斑区反光消失，黄斑隆起、周围可见点片状硬性渗出。左眼眼底未见明显异常。OCT（图2A）进一步提示右眼黄斑区神经上皮层下可见液性暗腔。否认高血压、糖尿病等既往病史及外伤、手术史。平素偶有头晕、头胀，颈部发紧感，口苦，舌质红、苔薄黄，脉弦细。二便可，眠可。西医诊断：1.右眼视网膜分支静脉阻塞2.右眼黄斑水肿。中医诊断：视瞻昏渺（阳亢血瘀证），给予平肝潜阳、化瘀止血法治疗，选用天麻钩藤饮+血府逐瘀汤加减。方药如下：钩藤 10 g、天麻 10 g、葛根 20 g、生地黄10 g、熟地黄 10 g、夏枯草 10 g、红景天 20 g、枳壳 10 g、黄芩 10 g、三七粉 9 g冲服、赤芍 10 g、牡丹皮 10 g、茯苓30 g、白芍10 g，28剂，水煎服，日2次。

二诊（2016-5-12）：患者诉自觉视物较前清晰，口苦、头晕等症均减轻。查视力：右眼0.5，左眼1.0。眼压：右眼 16.0 mm Hg，左眼 16.0 mm Hg。 OCT（图2B）提示右眼黄斑区神经上皮层下液性暗腔较前减少。继服原方28剂。

三诊（2016-6-23）：患者诉右眼视力较前明显提升，且全身症状如口苦、头晕明显减轻，但近几日出现身倦懒言。舌质暗淡，脉沉细。查视力：右眼0.8，左眼1.0。眼压：右眼16.0 mm Hg，左眼16.0 mm Hg。右眼眼底出血及黄斑周围硬性渗出较前明显吸收，仍可见颞上分支静脉血管迂曲、扩张，黄斑区隆起消失，左眼较前未见变化。OCT（图2C）提示右眼黄斑区神经上皮层下液性暗腔消失。结合患者全身及局部症状+舌脉象，辨证属于气虚血瘀证，调方如下：生黄芪 15 g、当归 20 g、钩藤 10 g、天麻 10 g、红景天10 g、牡丹皮 10 g、枳壳 10 g、郁金 6 g、柴胡 10 g、生地黄 10 g、三七粉 6 g冲服、赤芍 10 g、茯苓 20 g、白芍 10 g、熟地黄 10 g、黄芩 10 g，28剂，水煎服，日2次。

四诊（2016-7-28）：患者诉右眼视力稳定，诉近几日出现食欲不佳且颈部偶有不适感。舌质暗淡，脉沉细。查视力：右眼0.8，左眼1.0。眼压：右眼17.2mm Hg，左眼16.5mmHg。右眼眼底出血及黄斑周围硬性渗出较前进一步吸收，可见颞上分支静脉血管迂曲、扩张减轻，黄斑区色素紊乱，其他未见明显异常，左眼较前未见变化。OCT（图2D）提示右眼黄斑正常形态恢复，结合患者全身症状+舌脉象，调方如下：生黄芪30g、当归15g、钩藤 10g、天麻 10g、红景天 15g、枳壳 10g、葛根20g、川芎 10g、柴胡 10g、赤芍 10g、菊花3g、白芍 10g、苍术10g、炒白术10g、黄芩10g、牡丹皮 10 g、川牛膝10 g，制成丸剂，每日9 g，继服5个月。

五诊（2016-12-29）：患者诉右眼视力稳定，其他未诉明显不适。查视力：右眼0.8+1，左眼1.0。眼压：右眼15.0 mm Hg，左眼17.0 mm Hg。右眼眼底出血及黄斑周围硬性渗出较前进一步吸收，颞上分支静脉血管迂曲、扩张较前明显好转，黄斑区较前未见明显异常，左眼较前未见变化。OCT（图2E）提示右眼黄斑正常形态恢复，椭圆体带及色素上皮层连续。嘱患者停用药物，日常适运动，畅情志，调理生活作息。如无明显不适，半年后复诊。

六诊（2017-6-19）：患者诉右眼视力稳定，其他未诉明显不适。查视力：右眼0.8+1，左眼1.0。眼压：右眼15.0 mm Hg，左眼17.0 mm Hg。右眼眼底颞上分支血管出血及黄斑周围硬性渗出均吸收，黄斑区较前未见明显异常，黄斑反光可见。左眼较前未见变化。OCT（图2F）提示右眼视盘边清色淡红，颞上分支静脉血管未见扩张及迂曲，动静脉比值2:3，未见明显视网膜水肿、渗出及出血。嘱患者定期复诊即可。

图1 患者就诊前1周右眼眼底彩照（1A）和眼底造影图（1B）1A FFA图可见右眼视网膜颞上分支静脉走行区荧光渗漏明显。1B右眼眼底彩照图，可见后极部沿颞上分支静脉走行区大片出血渗出，伴有视网膜水肿，波及黄斑区。FFA:眼底血管荧光造影

2 讨论

BRVO是视网膜静脉阻塞中相对较轻的一种类型，发病年龄多在50～70岁，男女无差异，发病机制复杂，主要与眼部筛板解剖、眼轴长度、青光眼、高血压、动脉硬化、高血脂、糖尿病、静脉炎症、血液流变学改变及血液动力学密切相关，同时与年龄增长、肥胖、情绪波动等因素相关。ME是BRVO患者视力下降甚至丧失的首要原因，其发生与黄斑区视网膜血管管壁通透性增加有关。美国眼科学会制订的RVO治疗指南中，对BRVO继发ME优先推荐抗VEGF药物作为初始治疗，当治疗失败或应答不足时可考虑糖皮质激素治疗及黄斑区格栅样激光光凝[3]。但这些治疗仅能减轻或改善ME引起的视力损害，并不能改善血管阻塞本身的病理改变，且以上疗法存在治疗周期长、疗效不确切、病情易反复、有创性损伤等不足。此外，少数针对改善BRVO血管循环的治疗探索除了其设计理念、研究方法不同程度的存在一些有待商榷值得完善之处外，更普遍的是缺乏有说服力的观察证据对其进行评估。

视网膜分支静脉阻塞，中医将本病归于“暴盲”“视瞻昏渺”等范畴，暴盲病名首见于王肯堂《证治准绳·杂病·七窍门》：“平日素无他疾，外不伤轮廓，内不损瞳神，攸然盲而不见也。”傅青主[4]认为“肝肾无邪则目决不病”，“肝气瘀滞可使脉道塞而水不流”。中医学认为其病机关键是血瘀，且与气滞、痰饮、水湿、情志失调等有关，治疗大法为活血化瘀，结合其全身病证，辅以理气、化痰、平肝潜阳等，促进局部视网膜水肿的消退和出血的吸收。马芬俞[5]经过临床总结认为视网膜静脉阻塞后期伴有黄斑囊样水肿时，治疗上应当养血扶正，滋养肝肾，药物选用当归、熟地黄、枸杞子、楮实子等，在此基础上加用昆布、海藻、夏枯草、茯苓、白茅根、车前子等软坚散结、利水渗湿。我国传统医药更是在此类疾病的治疗方面有着上千年的历史经验总结，在治疗过程中，对于出血早期患者，以化瘀凉血止血为主。本例患者发病2个月才来我科就诊，病程迁延，出血已稳定，此时以促进局部出血吸收，恢复正常血液循环为主。患者平素有头晕、头胀、颈部发紧感、口苦等症，结合其舌质红、苔薄黄，脉弦细等，辨证属于阳亢血瘀证，给予中药平肝潜阳、化瘀止血为主。钩藤、天麻平肝潜阳，生地黄、熟地黄、白芍养阴通络，葛根、夏枯草清利头目，红景天、三七粉、赤芍、牡丹皮凉血活血止血、祛瘀明目，茯苓利水渗湿，配以枳壳、黄芩加强解郁理气清热之功，全方发挥平肝潜阳、化瘀止血同时，兼以使血中热清，淤血归经。而在视力恢复期，则在原方基础上加入益气养血、宁血明目之品，如生黄芪、当归、川芎、牛膝等药，使营卫之气充足，诸药合用，祛除脉络之瘀，使气旺血行，瘀去络通。正如《素问·至真要大论》所言“疏其气血，令其调达，而致和平”。本例患者经过1年余治疗与调理，右眼视力由0.5提升至0.8+1，且未出现任何不良反应，眼底渗出、出血等病变吸收完毕，在整体治疗过程中，采用辨病与辨证相结合之法，全程利用中医药帮助患者恢复视力同时，提高其生活质量，彰显出我国传统医药在眼底疾病治疗中的优势与特色所在，希望能供临床眼底病医生在治疗RVO类患者时借鉴与参考。