中药活血方熏洗联合术肢功能锻炼促进新建动静脉内瘘成熟的护理观察

覃祚莲，杨端云，邓 旭

（广西中医药大学第一附属医院肾病内科，国家中药管理局重点专科， 广西 南宁 530023）

动静脉内瘘是肾病终末期患者行维持性血液透析治疗首选的长期血管通路，血液透析( MHD) 患者长期维持治疗对于患者血管内瘘成熟度要求较高，选择合适的内瘘，并在使用过程中予以正确的护理和保护措施，对于确保患者血液透析能够快速、有效地进行和延长内瘘使用寿命至关重要[1]。随着血液透析人群结构变化，老年患者人数增加，合并糖尿病、高血脂等疾病增多，造成营养不良、血管中层钙化、动脉粥样硬化等不良因素增多，使造瘘成功率降低[2]。

目前，临床尚未有其他更好的血管通路可取代自体动静脉内瘘，因此如何促进患者动静脉内瘘成熟是临床关注的重要问题[3]。目前临床尚没有行之有效的促进 AVF 成熟的方法，有研究表明使用中药熏洗联合木瓜酒湿敷，能有效促进内瘘成熟、提高内瘘质量，减少内瘘闭塞情况的发生[4]。术后肢体功能锻炼能够促进血液循环，促进内瘘的发育与建成，但其单独使用具有一定的局限性，其效果不太明显，只能有限程度上促进内瘘成熟[5]。中医理论认为活血化瘀中药（当归，丹参，三七、红花，毛冬青等）具有活血通络作用，能促进脉络成熟。中药活血方熏洗联合术肢功能锻炼能否促进新建内瘘成熟还无相关报道。本研究探讨了中药活血方熏洗配合术肢功能锻炼对新建 AVF 成熟的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月至9月开始在我院肾内科行自体动静脉内瘘成形术未使用动静脉内瘘的患者80例，随机分为治疗组和对照组。对照组40例，其中男17例，女23例；年龄33～65岁，平均46.38岁。治疗组40例，其中男24例，女16例；年龄31～63岁，平均48.35岁。原发病为：慢性肾小球肾炎36例，糖尿病肾病24例，高血压肾病21例，多囊肾11例，狼疮性肾病4例，其他4例。內瘘位置左前臂54例，右前臂26例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①慢性肾功能衰竭尿毒症期行自体动静脉内瘘成形术拆线后第3日的患者。②年龄18-70岁之间。③患者无用药禁忌症、愿意接受本研究并签署知情同意书并经医院伦理委员会批准。排除标准：①严重肺功能不全者。②合并急性心肌梗死、严重心力衰竭，NYHA分级III级以上者。③合并恶性肿瘤、多脏器功能衰竭者。④合并严重外伤、烧伤及大手术患者。⑤临床随诊困难者。⑥已知对该研究用方中某种药物成分过敏者。中止研究标准：研究过程中病情恶化，出现严重的并发症，或出现严重的不良反应和不良事件。

1.2 方法

两组患者均采用局麻下头静脉-桡动脉端侧吻合，吻合口位于前臂远端1/3处。手术均由同一位经验丰富的肾内科医生完成。

1.2.1 对照组 患者均采取术后术肢功能锻炼：于拆线后第3日进行术肢反复的松拳和握拳训练，3-4次/d，每次10 min；或借助挤压工具进行锻炼，例如借助弹力球、橡胶圈、橡皮健身球等进行训练，3-4次/d，每次10 min。

1.2.2 治疗组 于拆线后第3日，采用中药熏洗联合术肢功能锻炼，操作方法：以清水浸泡中药活血方（当归40、三七10、红花20、毛冬青50、丹参40、忍冬藤60，）文火煎煮汤剂，取汁5000mL，待温度60～80 ℃时，将动静脉内瘘术肢（吻合口近心端4 cm以上部位）放置药浴盆上方，以治疗巾覆盖手臂及药浴盆，使中药蒸气热熏动静脉内瘘局部，时间约10-15 min；待温度适宜后将动静脉内瘘侧上肢置于药液中浸洗，配合握力球等功能锻炼（温度38～40 ℃），时间约10-15 min。熏洗过程中防止烫伤，注意观察患者对操作的耐受情况。每日2次，7d为1个疗程。

1.3 观察指标

(1) 血透过程中泵控血流量。(2) 动静脉内瘘成熟时间。 (3)彩色多普勒超声诊断仪检查內瘘血流量、头静脉血管内径。

1.3.1 动静脉内瘘成熟的判断 K／DOQI指南提出成熟动静脉内瘘的头静脉内径标准为6mm[4], 但我们的研究结果小于这个数值,这可能与中国人血管直径与外国人差异有关。经验性判断动静脉内瘘成熟分拟成熟和成熟：拟成熟指可耐受透析穿刺。拟成熟的动静脉内瘘经过3次透析，未出现穿刺失败、止血困难、血肿及其他并发症者确认为动静脉内瘘成熟。动静脉内瘘拟成熟的判断及穿刺均由两名10年以上工作经验的血透室专职护士完成。

1.3.2 血透过程中泵控血流量 K／DOQI指南主要是针对欧美血透患者，他们在透析时的泵控血流量可达到400 ml／min，而我国血透患者泵控血流量只有200-350m／min，这可能与我国血透患者动静脉内瘘血管内径小于欧美血透患者。透析期间泵控血流量200-300 mL/min。

1.4 统计学方法

数据用SPSS17.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组间样本比较采用t检验，检验水准α＝0.05。

2 结 果

2.1 两组患者动静脉内瘘使用时泵控血流量、动静脉内瘘成熟时间比较对进行对比分析，治疗组患者患者动静脉内瘘使用时泵控血流量、动静脉内瘘成熟时间明显高于对照组，差异均有统计学 意义（P＜0.05）。（见表1）

表1 两组患者动静脉内瘘成熟时间及透析时泵控血流量比较（±s）

表1 两组患者动静脉内瘘成熟时间及透析时泵控血流量比较（±s）

注：与对照组治疗后相比，*P＜0.05

组别 N（例） 动静脉内瘘成熟时间(d) 透析时泵控血流量(ml/min)对照组 40 39.00 ±6.00 191.00±8.00治疗组 40 25.00 ±4.00* 252.0±11.00*

2.2 两组患者B超下动静脉内瘘血流量、静脉血管内径比较，治疗组患者B超下动静脉内瘘血流量、静脉血管内径明显高于对照组，差异有统计学意义（ P ＜0.05）。 （见表2）

表2 两组患者B超下动静脉内瘘血流量、静脉血管直径比较 （±s）

表2 两组患者B超下动静脉内瘘血流量、静脉血管直径比较 （±s）

注：与对照组治疗后相比，*P＜0.05

组别 N（例） 动静脉内瘘血流量(ml/min) 静脉血管内径（mm）对照组 40 400 ±50 3.5±1治疗组 40 550 ±100* 5.5±1*

3 讨 论

血液透析是尿毒症患者维持生命的主要方法，自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者的“生命线”。动静脉内瘘能够为血液透析患者提供一个良好的血管通道，使血液透析治疗发挥良好透析效果 。但过早使用动静脉内瘘，会影响动静脉内瘘的使用寿命。尿毒症患者中普遍存在动脉血管硬化、血管钙化、营养不良等情况，造成动静脉内瘘成熟困难，且动静脉内瘘成熟之前血液透析通路主要为留置深静脉导管，长时间的导管留置易造成血管内壁损伤、导管相关性感染等并发症，故临床积极寻找促进动静脉内瘘成熟的方法尤为重要。

术肢功能锻炼能够促进动静脉内瘘的发育与成熟。患者术后进行反复握拳和松拳、握弹力球等训练，可以促进术肢的血液循环，促进患者肌肉伸缩与舒张，能够对促进动静脉内瘘成熟起到一定作用。基于以上机理，我们开展中药活血方联合功能训练促进新建动静脉内瘘成熟的临床研究，中药活血方组成为：当归40、三七10、红花20、毛冬青50、丹参40、忍冬藤60，其中当归、三七、红花、丹参活血祛瘀，毛冬青、忍冬藤凉血消肿。中药熏洗方中所选药物可活血通络、消肿散瘀，减轻局部组织的紧张压力，同时有利于缓解皮肤、血管、肌肉、肌腱及韧带的紧张、痉挛，从而达到消炎、止痉、疏通血管，促使动静脉内瘘成熟的作用。现代研究表明，当归、三七、红花、毛冬青、丹参等能明显提高细胞免疫和体液免疫，促进细胞的生成、发育和成熟，这可能是中药熏洗方促进动静脉内瘘成熟的现代分子机制；我们的研究表明，治疗组经予中药熏洗联合功能训练，动静脉内瘘使用时泵控血流量、B超下动静脉内瘘血流量、静脉血管内径明显高于对照组，动静脉内瘘成熟时间则明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明中药熏洗联合功能训练能够缩短动静脉内瘘成熟时间，促进动静脉内瘘术后早日成熟。

综上所述，采用中药活血方熏洗配合功能锻炼对维持性血液透析患者AVF 进行护理，能明显提高动静脉内瘘血流量, 缩短动静脉内瘘成熟时间，具有较好的临床推广应用价值。