肌袖性房性心律失常一例

徐凌云

患者男，85岁，以咳嗽、咳痰伴气促两周为主诉入院，患者有“慢性气管炎”10余年，每遇气候变化便发作，每年发病时间三个月以上，予抗感染、止咳化痰等治疗有效。近两周咳嗽、咳痰、气促明显，活动时加剧。入院体检：体温36.5℃，脉搏56次/min，呼吸20次/min，血压120/50 mmHg，神清，高枕卧位，静息无气促，时有咳嗽、咳白色黏痰，口唇发绀，颈静脉充盈，肝颈静脉反流征阴性，桶状胸，叩诊过清音，呼吸音粗，未闻及啰音，心界扩大，心律不齐，1 min内闻及早搏6～8次，各瓣膜未闻及杂音。超声提示左室前间隔及后壁基底段收缩活动减弱，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，主动脉瓣局部钙化，肺动脉压轻度增大。胸部CT示：“慢支、冠状动脉壁钙化”；心电图示：P波Ⅱ导联直立、aVR导联倒置，呈双峰，峰间距>0.04 s，Ptfv1<-0.04 mm·s，加长Ⅱ导联可见提前发生的P′-QRS-T波群，连续出现，大部分未下传心室，下传的QRS偶呈CRBBB型，STⅡ、Ⅲ、aVF、V5、V6水平或下斜型下移0.1～0.15 mV，P′波圆钝高大，与QRS波不成比例。心电图诊断：窦性心律，频发短阵性心房扑动或房速，可见连续未下传现象，偶呈室内差异性传导，提示肌袖性房性心律失常。见图1。后续动态心电图示全程房颤。见图2。

图1 肌袖性房性心律失常

图2 心房颤动

讨论在临床工作中，房性早搏、房性心动过速、心房扑动、心房颤动交替出现曾被称为紊乱性房性心律失常。近年来，随着局灶性心房颤动的解剖和电生理机制的研究进展，发现缠绕于肺静脉或腔静脉壁上的心肌组织(肌袖)发放的单个或连续、有序或无序的快速电冲动，触发或驱动心房肌导致了房性心律失常，其电生理和解剖机制一致，被命名为“肌袖性房性心律失常”[1-2]。

肌袖性房性心律失常的心电图及临床特点：① 在窦性心律的基础上反复出现短阵房性心动过速、阵发性心房扑动、阵发性心房颤动，以上心律失常可相互转换或并存；② 可自发自止，周而复始，连绵不断，长期迁延；③ 各种抗心律失常药物治疗无效，射频消融治疗可根治；④ 多见于中老年人，男性多于女性，多无器质性心脏病；⑤ 房性早搏偶联间期多较短，多呈“PonT”现象而诱发各种房性心律失常。几乎每份心电图都可见落入交接区相对不应期中的P′-R延长。落入束支不应期的室内差异性传导，部分连续多个落入交接区有效不应期的P′波未下传[3]。本例患者临床表现以老年慢性支气管炎为主，伴有冠心病，而心电图表现在窦性心律基础上出现频发房早，频发短阵性心房扑动或房速，可见连续未下传现象，符合肌袖性房性心律失常诊断。

目前公认肺静脉的肌袖是产生异常兴奋并触发局灶性房颤最常见的解剖基础[4]，源于肌袖组织的电激动触发或驱动心房频率>350 次/min的无规律或欠规律可致肌袖性房颤，可与频发房早、频发短阵性心房扑动或房速并存，房颤的反复发作，连续的心房刺激可致心房有效不应期进行性缩短，导致房颤频率加快，持续时间延长，最终可转变为持续房颤[5]，本例患者随后的动态心电图示持续的房颤，也是例证。

肌袖性房性心律失常的电生理和解剖机制一致，有其独特的心电图特点，相似的临床特征，有利于解决心电图诊断问题，当出现符合前述肌袖性房性心律失常的心电图特征时，可直接诊断为肌袖性房性心律失常。一旦做出肌袖性房性心律失常的诊断，即为导管射频消融的较好适应证。对患者诊断、临床处理、预后有实际意义。