不典型急性肺栓塞患者平板运动试验一例

罗涛 刘鸣

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是常见的临床急症，由于缺乏特异性的临床症状和体征，极易误诊或漏诊。心电图作为一项简便、无创的检查手段,在APE的早期诊断及鉴别诊断中具有重要的参考价值[1]。平板运动试验(TET)是诊断冠心病最常用的无创性检查方法。ACC/AHA发布的最新TET指南将APE列为绝对禁忌证[2]，因此在TET检查前，早期识别APE的心电图改变尤为重要。现回顾分析一例TET检查后发现大面积APE的病例，对其心电图表现进行总结，有助于提高APE的心电图诊断率。

患者男，36岁，因劳力性胸闷半个月就诊，门诊疑诊冠心病，安排TET检查。经详细询问病史，未发现胸痛、咯血、晕厥等临床表现。TET检查采用Bruce方案，运动前测量血压并分别记录卧位和立位心电图，运动中每间隔3 min、运动峰值及运动后每间隔2 min测量血压并记录心电图。运动前立位心电图：窦性心律，心率92次/min；Ⅲ、aVF导联病理性Q波；Ⅲ、aVF、V1～V4导联T波倒置(图1)。运动约2 min后患者即出现明显胸闷、气短症状，伴口唇发绀，此时心电图未见ST段改变，未见心律失常。考虑到患者胸闷伴严重缺氧表现，立即停止运动，继续监测心电图，同时给予吸氧对症处理，患者病情逐渐缓解。完善心脏彩超检查，结果提示重度肺动脉高压；进一步完善胸部增强CT检查，确诊为APE，收入病房予以积极治疗。

讨论APE的临床表现无特异性，多数患者因胸痛、呼吸困难、先兆晕厥、晕厥或咯血而被疑诊为APE[3]。该患者以劳力性胸闷为首发症状就诊，无上述APE常见临床表现；心电图以Ⅲ、aVF导联病理性Q波伴T波倒置为主要特点，极易让人联想到陈旧性下壁心肌梗死。劳力性胸闷症状则自然而然地被理解为心绞痛发作，这可能是首诊医生疑诊冠心病的主要原因。APE常见的典型心电图改变[4]包括：① 心律失常(窦性心动过速、房性早搏、房性心动过速、心房颤动、心房扑动)；② 非特异ST-T改变，右侧胸前导联T波倒置；③ SⅠ加深，SⅠQⅢ或SⅠQⅢTⅢ征；④ 完全性和不完全性右束支阻滞。该患者心电图除了右侧胸前导联T波倒置外，无其他典型APE表现，而T波倒置可见于多种心血管疾病，尤其是冠心病。因此，该患者的临床表现及心电图均不符合典型APE。赵沛伟等[5]回顾分析了15例APE确诊患者的心电图改变，发现12例心电图异常，出现SⅠQⅢTⅢ仅3例，V1～V3导联T波倒置仅2例，提示用某一项心电图标准排除或确诊APE几乎是不可能的。

图1 患者运动前立位心电图

2001年Daniel等[6]提出了心电图评分系统，并将其应用于APE诊断，以10分为临界值，其识别APE引起严重肺动脉高压的敏感性为23.5%，特异性为97.7%。随着临床对APE认识的加深，Daniel评分系统的临床价值愈发受到肯定[7]。心电图Daniel评分：窦性心动过速记2分；不完全性右束支阻滞记2分；完全性右束支阻滞记3分；SⅠQⅢTⅢ记2分；胸前导联V1～V4全部倒置记4分(表1)。

表1 心电图Daniel评分标准

根据心电图Daniel评分，该患者积分为14分(积分>10分即提示APE)。从Daniel评分细则不难发现，胸前导联T波倒置占很大的权重，而该患者V1～V4导联T波深倒置却被忽略了。事实上，胸前导联T波倒置在冠心病患者中更为常见。那么，该如何鉴别APE与冠心病引起的T波倒置呢？张兆国[7]在总结Daniel评分诊断APE的临床应用时，指出APE与冠心病的鉴别要点在于：APE的V2～V4导联T波倒置逐渐变浅，而冠心病V2～V4导联T波倒置逐渐变深。该患者V2～V4导联T波倒置逐渐变浅，符合APE的心电图特点。

综上所述，APE和冠心病可能出现相似的心电图表现，如下壁导联异常Q波、胸前导联T波倒置等，Daniel评分是APE和冠心病重要的鉴别方法。对于心电图发现胸前导联T波深倒置的患者，TET检查前应用Daniel评分有助于提高APE的诊断率，并有效降低TET的风险。