远程心电诊断在分级诊疗中的应用

王宏治 景显超

1 推动远程心电诊断的背景

近年来，心血管病患病率和死亡率处于上升阶段，心血管病成为城乡居民疾病死亡的首要原因，占比在40%以上，高于肿瘤及其他疾病[1-2]。其中，农村人口的心血管病病死率已经远超城镇人口[3]，而我国有将近6亿人生活在优质医疗资源相对匮乏的农村。由于地域差异、经济发展水平不均衡等因素，我国优质医疗资源分布不均，城乡差异显著。基层医疗机构(如社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室)难以满足更高的医疗需求。患者无论病情严重程度如何、是否属于疑难病症，均大量涌入上级医疗机构(如二、三级医院)，造成其长期超负荷运转；而诊疗人员超负荷工作，也难以充分满足患者的诊疗需求，导致医患矛盾突出。基层医疗机构与上级医疗机构之间信息交互渠道不畅，造成真正需要上级医疗机构诊治的患者难以高效转院，贻误病情；而基层医疗机构难以发挥诊疗和分流作用，形成恶性循环。上级医疗机构采取医务人员下乡等形式帮扶基层医疗机构，虽然起到了技术指导作用，但帮扶效率不高，难以产生持续效果，还大量占用了帮扶人员的时间与精力，使他们难以兼顾本职工作。

为了有效解决上述问题，我国一方面致力于推进医疗服务体系建设，提高基层医疗水平，优化医疗资源合理配置；另一方面，大力推动医疗资源下沉与分级诊疗，以更好地满足快速增长的居民卫生服务需求。远程心电诊断正是利用现代信息技术，优化医疗资源配置，协调优质医疗资源分布的重要手段。2015年《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)中提出，要“加快推进卫生信息化建设，鼓励二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务，鼓励有条件的地方探索‘基层检查、上级诊断’的有效模式”。2018年，《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》(国办发〔2018〕26号)提倡发展“互联网+”医疗服务，鼓励医疗联合体内上级医疗机构借助人工智能等技术手段，面向基层提供远程会诊、远程心电诊断、远程影像诊断等服务，促进医疗联合体内医疗机构间的检查/检验结果实时查阅、互认共享；推进远程医疗服务覆盖全国所有医疗联合体和县级医院，并逐步向社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室延伸，提升基层医疗服务能力和效率。实际上，推进远程心电诊断就是优化医疗资源配置、满足基层人群高质量心电诊断需求的重要举措，也是心电工作者积极响应国家政策、配合落实分级诊疗制度的集中体现。

2 远程心电诊断中心的基本构架

远程心电诊断中心的基本构架是在基层医疗机构部署心电图采集设备，利用心电网络系统和网络技术实现心电图报告的远程传输；由上级医疗机构、独立的远程心电诊断中心或第三方机构出具并回传心电图报告；基层检查者在基层医疗机构获取诊断完成的心电图报告。远程心电会诊中心的基本构架分为层级型、中心辐射型和融合型(融合上述两种模式)三种。其中，层级型结构(图1)的优点在于：多层次的分流使远程心电网络在各层次之间的部署相对简单，可按照目前行政医疗等级直接划分层级，明确、清晰，有助于基层医院的需求与上级医院诊断中心及时对应，以免给远程会诊中心造成过大的工作负荷；缺点则在于层级较多，中间环节较多，心电图处理效率不高。而中心辐射型结构(图2)的优点是各基层医疗点与远程心电诊断中心直接对接，信息交互速度快、效率高；缺点是无层级分流作用，可能导致中心的工作负荷过大。现在多采用融合上述两种模式的融合型远程心电诊断网络结构(图3)，采用中高层分级、基层辐射的融合型结构。它的优点是通过对诊断工作进行合理分流，既避免了中心超负荷工作，确保了远程心电诊断的效率，又能在部分负荷压力过大的中心引入符合条件的第三方医疗资源，提高了远程心电诊断网络的整体运行效率。

图1 层级型远程心电会诊中心构架Fig.1 The hierarchical-typed framework of remote ECG consultation center

图2 中心辐射型远程心电会诊中心构架Fig.2 The central-radiation-typed framework of remote ECG consultation center

图3 融合型远程心电会诊中心构架Fig.3 The fusion-typed framework of remote ECG consultation center

3 远程心电诊断中心应用中的主要问题

远程心电诊断中心在实际运行中，可能会面临以下问题：① 远程心电诊断地区覆盖范围广、牵涉单位多，协调各方资源配置、明确投入与效益是难点；② 在远程心电会诊模式中，心电信息的采集与诊断相分离，明确各层级医疗单位的责任，有助于避免医患纠纷、层级纠纷[4]；③ 如何调动诊断中心专职医生的工作热情，以及如何优化远程心电会诊中心的运作模式以尽可能少增加远程诊断医生的工作负荷、帮助他们协调好本职工作与远程诊断中心工作的关系；④ 远程心电诊断患者的检查费用支付与报销问题。

远程心电诊断中心的设立，应在合理规划网络之后分步实施。统一的硬件设备及网络不仅有利于建立信息共享交流平台，而且有利于后期维护和设备保障。笔者建议充分利用现有资源，按照标准规范的要求和互联互通的原则，加强对平台业务流程和技术规范等方面的管理，加强区域内心电检查质量监控，重视心电危急值管理[5]。建立多方共赢的运行机制也是远程心电会诊中心长效健康运营的基础。在常规的心电工作站基础上，建立多级会诊机制，并实现移动终端会诊，从而逐步实现远程心电会诊中心的高效运行。同时，定期对区域内患者、医务人员、医疗机构与卫生行政管理人员进行满意度调查，并对远程心电诊断中心建设的具体实施细则进行必要的更新和调整。

4 小结与展望

远程心电诊断作为一种全新的医疗服务模式，实现了医院的心电数据管理和上下级医院之间心电检查信息的共享，进一步提升了区域医疗信息化程度，提高了基层医务人员的心电诊断水平，有利于更好地服务患者。建立切合心电检查特点的区域医疗心电共享和疑难会诊平台，未来具有非常广阔的医疗前景。