血浆醛固酮/肾素活性比值与血清钾在原发性醛固酮增多症诊断中的临床意义

肖九长，谢海燕，钟树妹

(赣州市人民医院，1、检验科；2、内分泌科，江西 赣州 341000)

原发性醛固酮增多症 （primary aldosteronism，PA），是由于肾上腺皮质发生病变从而分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留，血容量增多，肾素-血管紧张素系统的活性受抑制，是一种以低血清钾或正常血清钾、高血浆醛固酮、低血浆肾素、高血压为主要特点的继发性高血压；该病较原发性高血压临床症状严重，易导致并发症[1]。据报道，5～13%的高血压病人会发生PA，同时PA病人中心血管并发症的发生率可高达14～35%[2]。由于PA的病因明确，对该病进行早期诊断并积极治疗可有效改善患者的临床症状，有的可彻底根治，因此，对PA筛查及诊断的方法学研究受到越来越广泛的关注。

2008年欧洲内分泌学会等5个国际学会共同制订了PA诊治指南，提高PA筛查和诊断水平，明显提高了PA在高血压人群中的诊出率[3]。PA的诊断包括筛查、确诊和鉴别诊断三个流程，其中基于血浆醛固酮（SAC）与肾素活性（PRA）比值（ARR）的分子标记物检测被广泛应用于临床实践。低血清钾是PA的主要临床表现之一，它与葡萄糖耐量试验中的胰岛素曲线下面积呈正相关，因此提示低血清钾可能通过引起胰岛素分泌下降而参与PA疾病的发生发展过程[4]。本文以PA患病组和非PA高血压患者组为试验材料，测定血浆ARR比值与血清钾浓度在这两组间的差异，同时分析了它们对PA疾病的临床诊断意义。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2011年2月至2014年10月由本院内分泌代谢病科收治的PA患者66例，男性32例，女性34例，年龄26～61岁，平均年龄为41.2±8.5岁。PA患者满足以下诊断标准：①高血压[血压≥140/90mmHg，或服用降压药物]，伴或不伴低血钾；②筛查试验：两次基础醛固酮肾素活性比值(aldosterone-to-renin ratio，ARR)＞25[5]；③确诊试验：下述条件至少满足一项：(A)立卧位试验立位后醛固酮升高小于30%；(B)立卧位试验立位后血浆肾素活性(plasma renin activity，PRA)≤1ng/ml·h[6]。均进行盐水负荷试验和高钠试验，测定前停止服用抗高血压药物7d以上[7]。同时收集原发性高血压（EH）患者58例作为对照组，男性26例，女性32例，年龄介于29～59岁，平均年龄为40.5±7.9岁，原发性高血压按2003年版美国高血压防治指南(JNC7)的诊断标准确诊[8]。患者的入组依据为2005年中国高血压防治指南的诊断标准。两组患者均排除原发性醛固酮增多症以外的继发性高血压、甲状腺功能障碍、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、严重肝和肾功能不全、心脑血管事件、创伤、肿瘤、自身免疫性疾病及急慢性感染患者。两组患者之间性别、年龄、体质量指数、腹围、入院舒张压、三酰甘油及空腹血糖差异均无统计学意义 （P＞0.05）。

1.2 仪器与方法 肾素活性 （PRA）和血醛固酮（SAC）采用放射免疫法，仪器为中科中佳的γ放射免疫计数仪，型号GC-1200，使用北京北方生物技术研究所有限公司生产的试剂及校准品，肾素为国药准X10950162，醛固酮为国药准X10950165。血清钾测定采用直接离子选择电极法，在贝克曼库尔特AU5821全自动生化分析仪上测定。具体操作参照各公司的仪器及试剂说明书进行。

1.3 标本 所有患者及对照组的标本均在清晨空腹采集卧位静脉血（保证静卧时间≥8h）及站立4h后采集立位静脉血各3ml。PRA使用特殊抗凝管，冰袋运送标本并用低温离心机分离血浆[9]，SAC使用肝素管，血清钾使用不加抗凝剂的普通试管。

2 结果

2.1 血浆卧位ARR比值与血清钾浓度分析 本研究中各组血浆ARR比值与血清钾浓度见表1。PA组的平均卧位PRA和卧位SAC含量分别为1.12±0.46ng/dL 和 23.46±4.35ng/ml·h， 均显著高于 EH对照组（P＜0.05）。 卧位 ARR（SAC/PRA）比值在 PA组和EH组中分别为203.47±50.23和21.31±5.78，具有显著的统计学差异（P＜0.01）。PA组的血清钾水平为2.76±0.72mmol/L，显著低于EH对照组（4.84±0.82mmol/L，P＜0.01）。 卧 位 ARR 与 立 式ARR 的相关系数为 0.42（P＜0.05）。

表1 各组卧位ARR比值与血清钾浓度比较

2.2 不同检测指标的灵敏度、特异性、诊断符合率血浆卧位ARR比值与血清钾浓度对PA诊断的灵敏度、特异性和诊断符合率见表2。以卧位ARR比值为112.0作为临界值，诊断PA的灵敏度为92.42%，特异性为87.93%，诊断符合率为90.32%；血清钾若以2.67作为临界值，其灵敏度为78.79%，特异性为93.10%，诊断符合率为85.48%；联合卧位ARR与血清钾浓度进行诊断时，灵敏度为98.48%，特异性为86.20%，诊断符合率为92.74%。血浆卧位ARR比值与血清钾浓度联合检测对PA诊断的灵敏度显著高于单独测定血浆卧位 ARR 和血清钾，P＜0.01。

表2 血浆卧位ARR比值与血清钾浓度检测的灵敏度、特异性和诊断符合率比较

3 讨论

PA患者肾上腺皮质分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留并排钾，血容量增多，抑制了肾素活性，临床表现为高血压和低血清钾综合征群。王红梅等（2011）依据PA患者的临床资料分析了糖代谢紊乱的患病情况，结果发现我国PA患者糖代谢紊乱的患病率为30.5%，既高于普通人群的25.2%，又高于原发性高血压人群的28.9%[7]。PA发生机制可能在于患者体内高浓度的醛固酮阻断了胰岛素信号转导通路，从而抑制了前单核细胞胰岛素受体的表达及其胰岛素的结合作用[10]；同时，醛固酮分泌增多并活化离子通道，增强远曲小管和集合管上皮主细胞的泌钾能力，导致细胞外钾浓度降低。因此，血浆ARR比值（SAC/PRA）与钾离子浓度被认为是PA患者中的重要分子标记物，被广泛应用于临床实践。

李芳等通过受试者工作曲线研究了ARR对PA疾病诊断的临床价值，结果发现卧位ARR的曲线下面积达到0.991，而立位ARR的曲线下面积为0.988，推荐卧位时最佳ARR切点为112.06，而立位时最佳ARR切点为36.61[11]。李东晓等测定了PA患者的尿钾/血清钾（UPP）和尿钾/血清钾平方（UPPP）的浓度，并联合ARR比值对临床诊断效果进行了分析，结果发现PA组的UPP和UPPP及ARR均高于原发性高血压组（P＜0.05），依据ROC曲线下面积分析，UPP和UPPP在筛查PA方面均有一定的临床意义，但UPPP的预测更接近于ARR[12]。血浆ARR比值与血清钾浓度也被联合用于PA疾病的临床诊断，其ARR比值诊断PA的灵敏度为96.36%，特异性为98%，准确性为98.15%[13]。本研究发现，ARR比值在PA组中显著高于对照组，而血清钾水平则显著低于对照组，两者具有显著的统计学差异（P＜0.05）。与血清钾水平相比，血浆卧位ARR比值对PA疾病的诊断具有更高的诊断符合率。

本研究通过检测血浆卧位ARR比值与血清钾浓度，探讨了它们作为PA临床诊断分子标志物的可靠性，结果发现ARR比值与血清钾浓度均可用于RA疾病的临床诊断，但将两个指标联合检测时具有更好的检测效果。本结果显示：血浆醛固酮/肾素活性比值与血清钾联合检测有助于提高PA的临床诊断诊断符合率，以便临床及早采取有效治疗措施改善患者预后。