恶性肿瘤化疗患者应用不同eGFR公式评估肾功能的对比研究

吕赛平，王春阳，万祥辉，邹学森

(1、江西省肿瘤医院输血科，江西 南昌 330029；2、江西省肿瘤医院检验科，江西 南昌 330029)

肾功能损伤是恶性肿瘤化疗患者常见的毒副反应之一，该毒副反应如未及时发现并给予处理，有可能诱发急性肾功能衰竭而给患者生存质量带来严重影响[1，2]。肾小球滤过率（GFR）是目前临床上公认的反映肾功能损伤较好的指标，目前临床上常采用内生肌酐清除率（Ccr）来评估GFR，但是Ccr测定极其繁琐，且结果报告周期长，不利于在临床上大规模推广使用[3]。在此背景下，各种估算肾小球滤过率（eGFR）计算公式应用于临床，本研究即旨在对比分析恶性肿瘤化疗患者应用6种eGFR计算公式评估肾功能的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年8月-2018年4月江西省肿瘤医院收治的59例恶性肿瘤患者。纳入标准：①经病理组织学检查确诊为恶性肿瘤；②治疗方案为化疗或者化疗联合放疗；③年龄≥18岁；④江西省内汉族人。排除标准：①临床资料收集不完整；②肌肉萎缩、肢体缺如；③尿路梗阻；④合并水、电解质、酸碱平衡紊乱者；⑤既往有肾病史。59例恶性肿瘤患者，其中男性35例，女性24例；年龄 28~79岁， 平均 （56.2±10.5）岁；SCr 32~137 μmol/L，平均（70±21）μmol/L；SCysC 0.35-1.89mg/L，平均（0.73±0.34）mg/L；疾病类型包括结肠癌 15例、直肠癌9例、胃癌9例、食管癌6例、肉瘤4例、淋巴瘤4例、卵巢癌3例、乳腺癌2例、胰腺癌2例、胆囊癌1例、胆管癌1例、黑色素瘤1例、原发灶不明恶性肿瘤2例。

1.2 研究方法

1.2.1 SCr与SCysC的检测 空腹采集研究对象静脉血4~5ml，离心分离血清，取血清在Hitachi 7600全自动生化分析仪上进行SCr、SCysC检测，SCr测定采用肌氨酸氧化酶法，SCysC测定采用胶乳增强免疫比浊法，试剂均由河北艾欧路生物科技有限责任公司提供。

1.2.2 eGFR的计算 采用6个不同的公式计算eGFR，其中慢性肾脏病流行病学合作组织（CKD-EPI）公式有3个，分别为基于SCr的CKD-EPI公式（CKD-EPI SCr公式）[4]、基于 SCysC 的 CKD-EPI公式 （CKD-EPI SCysC公式）[5]、基于 SCr联合SCysC的CKD-EPI公式 （CKD-EPI SCr-SCysC公式）[6]，此外还有3个国内外报道可用于计算中国人eGFR的公式，分别为改良简化肾病预后膳食改良试验公式（改良sMDRD公式）[7]、基于SCysC的成年中国人GFR估算公式 （SCysC AC公式）[8]、基于SCr联合SCysC的中国公式 （C SCr-SCysC公式）[7]。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件，定量资料采用均数±标准差（±s）表示，不同公式eGFR之间的比较采用随机区组设计的方差分析、配对t检验，不同公式eGFR之间的相关性采用Pearson相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同公式计算得到的eGFR的比较 6个公式计算得到的eGFR相比差异有统计学意义 （F=19.317，P=0.000）；eGFR-A 显著高于 eGFR-B （t=10.749，P=0.000）、eGFR-C （t=3.905，P=0.000）、eGFR-D（t=4.468，P=0.000）、eGFR-E（t=4.262，P=0.000）、eGFR-F （t=3.210，P=0.002）；eGFR-F 显著高 于 eGFR-B （t=5.459，P=0.000）、eGFR-C （t=3.893，P=0.000）、eGFR-D （t=2.043，P=0.046）、eGFR-E （t=6.761，P=0.000）；eGFR-D 显著高 于eGFR-B（t=6.403，P=0.000）、eGFR-E（t=2.427，P=0.018），eGFR-C 显著高于 eGFR-B （t=4.350，P=0.000）、eGFR-E （t=2.929，P=0.005），eGFR-D 与eGFR-C 相比差异无显著性 （t=0.882，P=0.381），eGFR-B与eGFR-E相比差异无显著性 （t=1.896，P=0.063）。结果见表1。

表1 不同公式计算得到的eGFR的比较（±s，ml/min.1.73m2）

表1 不同公式计算得到的eGFR的比较（±s，ml/min.1.73m2）

公式类型改良sMDRD公式CKD-EPI SCr公式CKD-EPI SCysC公式CKD-EPI SCr-SCysC公式SCysC AC公式C SCr-SCysC公式eGFR 计算结果eGFR-A eGFR-B eGFR-C eGFR-D eGFR-E eGFR-F 128.87±38.01 94.69±17.83 109.60±33.21 110.83±29.27 103.79±43.79 113.88±35.53

2.2 不同公式计算得到的eGFR的相关性分析 6个公式计算得到的eGFR，两两之间均具有显著相关性（P 均＜0.05）。 eGFR-A 与 eGFR-B、eGFR-C、eGFR-D、eGFR-E、eGFR-F 的 r分别为 0.860 （P=0.000）、0.440（P=0.000）、0.602（P=0.000）、0.397（P=0.002）、0.526 （P=0.000），eGFR-B 与 eGFR-C、eGFR-D、eGFR-E、eGFR-F 的 r分别为 0.614 （P=0.000）、0.766（P=0.000）、0.560（P=0.000）、0.672（P=0.000），eGFR-C 与 eGFR-D、eGFR-E、eGFR-F 的r分别为 0.949 （P=0.000）、0.959 （P=0.000）、0.972（P=0.000），eGFR-D 与 eGFR-E、eGFR-F 的 r分别为 0.889 （P=0.000）、0.956 （P=0.000），eGFR-E 与eGFR-F 的 r为 0.980（P=0.000）。

3 讨论

化疗是目前临床治疗恶性肿瘤的重要手段之一，但是大多数化疗药物均有着比较严重的毒副反应，如铂盐、吉西他滨、氨甲喋呤、环磷酰胺、异磷酰胺等均易导致患者发生肾功能损伤[9]，从而可给患者生存质量带来严重影响。由此可见，在应用上述化疗药物治疗恶性肿瘤时，监测患者肾功能具有十分重要的临床意义。

GFR是目前临床上公认的评估肾功能损伤较好的指标。值得注意的是，GFR尚不能直接测定，必须通过某些内源性或外源性物质的清除率来间接反映。在GFR测定过程中，Cr是最常用的内源性标志物，但是Ccr测定需要同时收集患者的血清、24h尿液等标本，操作方法仍然稍显复杂，最难以让临床接受的是该指标的测定周期至少需要24h，难以及时、有效地为临床提供肾功能评估结果[10]。GFR测定的外源性物质包括菊粉、51Cr-EDTA、99mTC-DTPA等。在上述外源性标志物中，菊粉是不带电荷的果糖聚合物，当其从静脉入血后，既不分解，也不与蛋白质结合，肾小管不分泌、也不吸收，肾小球滤过是菊粉排除体外的唯一途径，因此菊粉清除率能准确地反映肾小球滤过功能，从而被认为是评价GFR的金标准，但是菊粉的测定方法繁琐、费时，因此难以在日常工作中广泛应用[11]。同位素标记物目前存在的主要问题包括操作繁琐，成本昂贵，需要特殊检测设备，存在放射暴露可能性等[12]，这些问题使得该方法的应用受到一定程度的限制。基于上述情况，临床有必要探索eGFR的计算公式。

目前临床上各种eGFR计算公式较多。美国慢性肾脏病流行病学合作组织 （CKD-EPI）于2009年推出了SCr公式，并且于2012年推出了SCysC公式、SCr-SCysC公式。由于临床在应用eGFR计算公式时需要考虑种族因素，因此国内也逐步出现了适合中国人的改良sMDRD公式、SCysC AC公式、C SCr-SCysC公式等。上述公式中，CKD-EPI系列公式已在国内外临床上广泛应用，并且取得了良好的效果。吴燕等[13]报道，在肾癌患者的肾功能评价方面，CKD-EPI公式的诊断价值最佳。唐刚等[14]报道，术前采用CKD-EPI公式计算得到的eGFR是上尿路尿路上皮癌患者行根治性手术后发生慢性肾脏疾病的独立危险因素。Park SY等[15]报道，在老年恶性肿瘤患者接受增强CT检查前，采用CKD-EPI公式对其进行肾功能评估，这比SCr、MDRD公式、CG公式可以更好地早期预测患者是否并发对比剂肾病。与此同时，国内开发的eGFR计算公式亦在临床上逐步应用。本课题的前期研究认为，改良sMDRD公式诊断恶性肿瘤化疗患者早期肾功能损伤的临床价值优于SCys C[2]。

在各种eGFR计算公式的临床应用过程中，我们常可发现不同公式计算得到的eGFR差别很大。本研究结果显示，改良sMDRD公式计算得到的eGFR最高，C SCr-SCysC公式次之，CKD-EPI SCysC公式以及SCr-SCysC公式再次之，SCysC AC公式、CKD-EPI SCr公式最低。分析其原因，可能是由于改良sMDRD公式要求SCr测定采用改良J-G法[6]，而目前临床检测SCr多采用肌氨酸氧化酶法，两者特异性存在显著差别，这使得肌氨酸氧化酶法结果显著低于改良J-G法，从而导致改良sMDRD公式高估了患者的肾功能。其他公式之间的差异则可能是由于公式研发时的样本量、外源性标志物类型等影响所致。进一步相关分析亦显示，CKD-EPI SCysC 公式、SCysC AC 公式、C SCr-SCysC公式等3个公式之间的相关性较好，而改良sMDRD公式与CKD-EPI SCysC公式、SCysC AC公式的相关性较差。

由上述可知，恶性肿瘤化疗患者应用eGFR计算公式评估肾功能时应慎重选择。