长链非编码RNA在乳腺癌中诊断效能的Meta分析研究

王秀珍 ，王丹 ，韩春生 ，姜熙

(1、郑州市第一人民医院检验科，河南 郑州450004；2、郑州大学第一附属医院骨科，河南 郑州 450052；3、郑州市第一人民医院肿瘤血液科，河南 郑州450004)

最新癌症统计显示，乳腺癌 （breast cancer，BC）在国内女性中发病率占所有肿瘤的第一位，死亡率占四位[1]。早期诊断是提高BC患者预后的重要手段之一。近年研究表明，长链非编码RNA(long-noncoding RNA，lncRNA)在BC的临床诊断中具有很高的价值和潜在的应用前景[2-8]。然而，由于单项研究的各种局限性，研究结果间存在较大差异性。本研究拟通过综合定量的Meta分析，系统性评价已报道的lncRNA分子在BC中的综合诊断效能，为后期更好地研究lncRNA在BC中发挥的作用提供循证医学证据。

1 材料与方法

1.1 文献检索 Meta分析按“系统评价和荟萃分析优先报告的条目”（PRISMA 声明，2009版）进行[9]。系统性检索 PubMed、Web of Science、EBSCO、知网和万方数据库中的相关中英文文献。主要检索词包括：“乳腺癌/乳腺肿瘤/breast carcinoma/breast cancer/breast tumor/breast neoplasm/tumor of breast”、 “长链非编码RNA/long non-coding RNA/lncRNA”、“诊断/敏感性/特异度/AUC/ROC/曲线下面积/sensitivity/specificity/diagnosis/AUC/area under curve”等。

1.2 研究的纳入与排除 纳入标准：⑴文献内容为lncRNA在BC中诊断的应用或评价；⑵研究需提供足够的诊断指标满足资料提取和统计分析；⑶研究中对照组的类型明确，为健康者或乳腺良性疾病。排除标准：⑴研究的对照组类型界定不明确或对照例数未知；⑵提取的数据不能满足生成2×2四格表；⑶基础研究、动物实验、综述、Meta分析、读者来信、述评、会议摘要等。

1.3 数据提取和文献质量评价 资料提取由两位作者独立完成。提取内容主要包括：论文作者、发表日期、研究人群、病例数、对照例数及类型、样本类型、检测方法、敏感度、特异度、AUC、cut-off值等。通过“诊断性研究的质量表（QUADAS）”评价纳入研究的质量[10]，共含有14个条目，每个条目可评价为“是（1 分）”，“否（0 分）”或“未知（0 分）”。资料提取和文献质量评价中存在的分歧或不一致意见通过共同讨论解决。

1.4 统计分析 通过Meta-disc 14.0和Stata 12.0软件进行统计分析。采用双变量Meta分析模型进行统计量的合并，包括敏感度 （SEN）、特异度（SPE）、诊断的优势比（DOR）、阳性似然比（PLR）、阴性似然比（NLR）、合并的ROC曲线及曲线下面积（AUC）。通过Spearman相关系数评估阈值效应，P＜0.05为差异具有统计学意义；通过Cochran’Q检验和I2检验评估非阈值效应，显著差异设定为P＜0.01或 I2＞50%[11]。 研究间存在显著异质性时，选用随机效应模型合并统计量。通过敏感性分析和Meta回归探讨异质性来源[12]。论文发表偏移的评估采用Deek’s漏斗图检验。

2 结果

2.1 文献检索结果和研究特征 如图1所示，通过系统性检索在线数据库，排除重复文献后共得到698篇文章。根据纳入和排除标准，最终纳入7篇文献（含有11个独立组间研究）。纳入的7项研究发表于2015年-2017年，均来自中国，共包括BC患者512例，非BC对照者446例；样本类型包括血清和血浆；LncRNA表达谱包括H19、HOTAIR、MALAT1、ANRIL、HIFA-AS2、UCA1 和 RP11-445H22.4共7种lncRNA。LncRNA的检测方法均为RT-qPCR，内参照基因包括GAPDH、U6和βactin。

2.2 质量评价和异质性分析 通过QUADAS量表对纳入7项研究的质量进行评价，结果如图2所示：所有7篇文献存在的偏移及风险整体较低，提示纳入研究的质量较可靠。异质性检验结果显示，整体合并效应量的Spearman相关系数P=0.018，提示研究存在由阈值效应引起的异质性。同时，Cochran’Q和I2检验显示，整体合并效应量的P=0.2334，I2=22.1%，提示研究不存在非阈值效应引起的异质性。

2.3 合并诊断效能 LncRNA检测诊断BC整体合并 的 SEN、SPE、PLR、NLR 和 DOR 分 别 为 0.75(95%CI：0.72～0.78)、0.80(95%CI：0.77～0.83)、3.63(95%CI：2.9～4.53)、0.32(95%CI：0.27～0.38)和 12.93(95%CI：9.38～17.82)，AUC 为 0.85（SROC 曲线见图3）。

表1 纳入文献的资料特征

图1 文献的纳入和排除流程

图2 纳入文献的QUADAS质量评价

2.4 亚组分析 亚组分析显示，基于血浆的lncRNA检测的诊断效能优于血清，SEN、SPE和AUC分别为 0.71(95%CI：0.66~0.77)vs 0.78(95%CI：0.74~0.82)、0.88(95%CI：0.83~0.91)vs 0.76(95%CI：0.70~0.81)和0.86 vs 0.84。此外，单项lncRNA检测中，以lncRNA-HORTAIR检测诊断的AUC最高（0.86），均高于 lncRNA-MALAT1（AUC=0.81）和-H19（AUC=0.80）。

图3 LncRNA用于BC诊断的SROC曲线及AUC

图4 Deek’s漏斗图检验评估研究间的发表偏倚

2.5 敏感性分析和Meta回归分析 敏感性分析显示，所有纳入研究分布均在允许限范围内，提示研究间的同质性较好。Meta回归分析进一步对研究质量、标本类型、参考基因、cut-off值设定、病例数和对照组数等因素进行分析，结果发现上述因素中，不同的cut-off值设定（P=0.0466）和对照组样本例数（P=0.0323）可能是研究异质性的来源之一。2.6 发表偏移 整体合并效应量的Deek’s漏斗图分析显示，所有研究基本呈对称分布，其斜率对应P值为0.063，提示研究间不存在发表偏移（图4）。

3 讨论

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率呈逐年上升趋势[1]。早期诊断对BC的治疗至关重要。研究显示，早期BC患者治疗的5年生存率可达90%以上，充分说明早期诊断是BC患者获得较好预后的关键[13]。尽管如此，肿瘤的早期诊断对仍是当今面临的一项重大挑战，临床仍缺少高灵敏度和特异度的诊断指标。LncRNA属于非编码RNA家族的主要类型之一。近年来，多项研究发现异常表达的lncRNA分子可作为BC诊断的较好指标[2-8]。

本研究显示，7种lncRNA表达谱对BC具有较高的诊断价值，其诊断的SEN、SPE分别为0.75和0.80，相应曲线下面积（AUC）达0.85。诊断的比值比（DOR，即真阳性与假阳性之比）是评价检验效能的另一项重要指标，当DOR的值小于1时，提示一项检测的诊断效能很低[14]。本研究中，lncRNA用于诊断BC的DOR为12.93，提示该检测具有很高的诊断效能。另外，lncRNA用于诊断BC的阳性似然比为3.63，这说明BC患者7种lncRNA分子表达检测阳性的概率约是对照组的4倍。合并的阴性似然比为0.32，说明在lncRNA检测的阴性结果中，仅存在32%的假阴性。以上数据充分证明lncRNA表达检测可很好用于BC的诊断。

本研究进一步根据样本类型和lncRNA单项检测等因素进行亚组分析。基于样本类型的分析结果显示，以血浆为检测基质的lncRNA检测在BC中的诊断效能优于血清，其SEN、SPE、PLR、NLR 和 DOR 分 别 为 0.71、0.88、5.25、0.34 和16.97，这提示血浆可作为检测BC中lncRNA的较合适的样本类型。尽管如此，因划分亚组分后其样本量减小，异质性增大，在一定程度上增加了合并结果的不准性。目前也有研究证实BC患者尿液中的lncRNA也对该疾病具有很好的诊断价值[8]。因此，血浆能否作为BC患者lncRNA检测的较为合适样本类型，有待进一步被证实。另外，基于单项lncRNA检测的结果中以lncRNA-HORTAIR检测的诊断效能最高，AUC达0.86，高于lncRNA-H19和-MALAT1。目前已有多项关于lncRNA-HORTAIR，-H19和-MALAT1在肿瘤诊断、预后中的报道，其功能因不同的肿瘤类型而异[15-17]，因此有必要对这些lncRNA分子在不同肿瘤中发挥的作用进行深入研究，为临床开发新的肿瘤诊断、预后指标及药物靶点提供依据。

研究间的异质性是所有meta分析实施过程中面临的一个共性问题[18]。Spearman相关系数分析显示，本研究产生的异质性主要来源于阈值效应。阈值效应主要由不同研究设置的不同界值或cut-off值引起[19]。本研究纳入的所有文献中用于检测lncRNA的cut-off值均不相同，且有些研究未提及cut-off值的设定，故本研究未设置亚组分析评估不同cut-off值设置对合并统计量的影响，因此可能导致整体合并效应的异质性增大。本研究通过Meta回归进一步对研究质量、标本类型、参考基因、cut-off值设定、病例数和对照组数等因素进行分析，发现不同的cut-off值设定是研究异质性的来源之一（P=0.0466），从而进一步佐证了Spearman相关系数分析的结果。另外，纳入的对照组例数不均一也是研究异质性的来源之一。尽管如此，Cochran’Q和I2检验显示本研究整体合并的效应量及亚组分析中不存在由非阈值引起的异质性，同时敏感性分析未检测到离群研究，提示研究间结果的同质性较好，研究结论整体相对稳定、可靠。

本研究证实，lncRNA的表达检测对BC的诊断有很高的应用价值，可作为BC临床诊断的辅助指标。然而，本研究存在纳入样本例数较少及研究的异质性大等诸多缺陷，在一定程度上降低了研究结论的可靠性。后期有必要对单项lncRNA在BC中的应用作深入探讨。