内镜联合蓝激光成像对萎缩及肠上皮化生的诊断价值

王金鹏 翟惠虹 焦 月 李 鹏* 张澍田

(1.首都医科大学附属北京友谊医院消化内科 国家消化系统疾病临床医学研究中心 北京市消化疾病中心 首都医科大学消化病学系 消化疾病癌前病变北京市重点实验室，北京 100050；2.首都医科大学附属复兴医院消化内科，北京 100038)

慢性萎缩性胃炎与肠上皮化生是胃癌前状态，具有较高的癌变风险[1]。国外研究[2]显示慢性萎缩性胃炎患者中每年胃癌的发病率为0.25%。胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，大部分早期胃癌在内镜下即可获得根治性治疗，故对慢性萎缩性胃炎患者及存在慢性萎缩性胃炎危险因素的患者进行内镜检查有助于胃癌尤其是早期胃癌的诊断。既往研究[3]显示，内镜医师应用普通白光内镜对慢性萎缩性胃炎诊断的准确度偏低，易导致病变的漏诊、误诊，因此内镜下诊断萎缩的能力有待提高。

放大内镜(magnifying endoscopy，ME)较普通白光内镜有高像素和高分辨率的特点，可使肉眼直观所见到的黏膜组织被不同程度的放大，达到与解剖显微镜相同的观察水平，有利于观察微细结构变化，以判断病变的良恶性、区分组织学类型以及判断病变的深度和范围[4]。

蓝激光成像(blue laser imaging， BLI)使用2种激光产生光源，用短波长的第一激光光源照明(410 nm)产生消化道黏膜表面微血管形态的清晰图像，另一个激光光源在450 nm处通过荧光刺激产生白光图像，从而清晰地观察到深部血管黏膜图像。结合2种照明的结果就产生了消化道黏膜既有细微结构又有微血管的新的清晰明亮的图像[5]。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入标准：选取2017年2月至12月于首都医科大学附属北京友谊医院内镜中心进行放大胃镜检查，且满足下述萎缩或肠上皮化生危险因素至少1条者[6-8]：①年龄≥60岁；②幽门螺杆菌(Helicobacterpylori， Hp)感染，包括既往感染和现症感染。

排除标准：①口服抗凝或抗血小板药物；②凝血功能异常或存在严重出血性疾病；③有胃部手术史；④存在消化性溃疡、消化道出血、消化道肿瘤等病变；⑤诊断或怀疑为自身免疫性胃炎。

对患者进行ME-BLI观察，并记录患者年龄、性别、病变处胃黏膜微结构形态及病理组织学检查结果，进行统计学分析。

1.2 病史采集

记录患者姓名、性别、年龄等信息；询问患者1年内Hp感染相关检查结果，将患者分为Hp阳性组(包括现症感染及既往感染)及Hp阴性组。

1.3 内镜设备

所有患者均以富士EG-L590ZW(FUJIFILM Co.，Tokyo公司，日本)蓝激光内镜主机，MEPDH24型号放大内镜进行观察。为了方便观察，放大内镜头端均装有透明帽以便内镜在黏膜表面固定观察。

1.4 内镜检查

患者检查前禁食至少8 h，禁水至少2 h，由一名有经验的放大内镜医师进行检查(该医师之前有大于50例放大内镜诊断经验)。于检查前20 min口服去泡去黏液剂[9-11]：西甲硅油乳剂30 mL+碳酸氢钠1 g+链蛋白酶颗粒20 000单位；检查前10 min含服利多卡因胶浆(10.0 g∶0.2 g)，并肌肉注射丁溴东莨菪碱20 mg。检查首先应用富士放大内镜进行白光镜下检查，寻找病灶，发现有可疑病变后，应用医用0.9%(质量分数)氯化钠注射液对病变部位进行清洗，并对怀疑病变部位进行拍照处理，包括白光非放大模式照片，中等距离低倍放大照片及近距离高倍放大照片，并保证每组均有2～3张清晰规整的照片，保存相应的图片后，可显示病变微血管结构形态、腺管的结构形态。同上，对放大内镜下考虑不存在萎缩、肠上皮化生的部位进行图像采集，包括白光非放大模式照片，中等距离低倍放大照片及近距离高倍放大照片，并保证每组均有2～3张清晰规整的照片，保存相应的图片后，可显示病变微血管结构形态、腺管的结构形态。

1.5 内镜评价标准

结合八木一芳的慢性胃炎放大内镜A-B分型[12]以及其他既往国内外的放大内镜下胃炎分型[13-14]，将胃黏膜表面微结构分为如下6型：蜂窝样：规则的上皮下毛细血管网相互连接形成蜂窝样，中间可见圆形或椭圆形腺管开口(图1A)；线圈样：胃黏膜微结构呈管状，其间可见线圈样黏膜下毛细血管网(图1B)；沟状：腺管开口呈沟状变化，与细长的胃小沟连续，其间也可见残留的椭圆形腺管开口(图1C)；脐样凹陷：胃黏膜周边平坦，中央表现为脐样凹陷，或伴有凹陷处微结构消失(图1D)；亮蓝嵴：位于上皮细胞表面脑回样结构或嵴部的纤细、蓝白色的线样结构(图1E)；乳头状：呈乳头状的表面微结构，胃小沟更深，乳头状上皮内可见螺旋状走行的毛细血管(图1F)。其中蜂窝样及线圈样结构考虑为非萎缩、非肠上皮化生的胃黏膜，沟状、脐样凹陷、乳头状为存在萎缩或肠上皮化生的胃黏膜。亮蓝嵴为肠上皮化生胃黏膜。

1.6 胃黏膜活检

在放大模式下应用美国波士顿科学公司的一次性活检钳分别对怀疑病变部位及不存在萎缩、肠上皮化生的部位进行病理组织学检查，并在活检部位以低倍放大模式进行图像采集，留取清晰规整的照片。单发病灶在病变处活检1块；多发病灶，则每种病变在其中最明显一个病灶处活检1块。标本应足够大，达到黏膜肌层，不同部位的标本分开装瓶。

图1 ME-BLI下胃黏膜微结构分型Fig.1 The micro surface pattern under ME-BLI

A：regular honey-like；B：regular coil-shaped;C：sulciform;D：umbilicus-like mucosa;E：light blue crest;F：papillary pattern；ME-BLI：magnifying endoscopy with blue laser imaging.

1.7 病理组织学诊断

病理标本进行苏木精-伊红(hematoxylin-eosin， HE)染色，由医院病理科经验丰富的病理医师独立进行诊断，采用我国慢性胃炎共识意见[15]的病理诊断标准进行评判。

1.8 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行分析。计数资料和等级资料采用频率和百分数表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。采用灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值评价使用ME-BLI诊断胃黏膜萎缩及肠上皮化生的临床价值。

2 结果

2.1 一般情况

共计纳入153例患者，其中男性104人，女性49人，平均年龄(60.00±11.44)岁；对320处病变进行病理组织学检查；其中104人经病理组织学诊断为慢性萎缩性胃炎，49人经病理诊断为慢性非萎缩性胃炎；年龄≥60岁者85人，年龄<60岁者68人；Hp阳性88人，Hp阴性20人，未查者45人。结果如表1所示。

2.2 ME-BLI下胃黏膜表面微结构与病理组织学关系

在153例患者中共计完成320块病理组织学检查，其中蜂窝样98例，线圈样53例，沟状44例，脐样凹陷50例，亮蓝嵴10例，乳头状65例(图1)，胃黏膜表面微结构与其病理组织学关系详见表2。

2.3 ME-BLI对于萎缩胃黏膜诊断能力的评估

在320例标本中，159例胃黏膜标本经ME-BLI诊断存在萎缩，其中99例标本经病理学证实存在不同程度萎缩；161例胃黏膜标本经ME-BLI诊断为非萎缩的胃黏膜，154例经病理检查证实为非萎缩的胃黏膜，详见表3。应用ME-BLI对于萎缩胃黏膜诊断的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别为93.40%、71.96%、79.02%、62.26%、95.65%，Kappa值为0.58。

表1 患者一般资料及检查结果Tab.1 General information and diagnosis (n=153)

M:male;F:female;HP:Helicobacterpylori.

表2 ME-BLI下胃黏膜表面微结构与病理组织学结果Tab.2 Micro surface pattern under ME-BLI

ME-BLI：magnifying endoscopy with blue laser imaging;IM:intestinal metaplasia.

表3 ME-BLI对于萎缩胃黏膜组织的性质判断Tab.3 Value of ME-BLI in diagnosis of atrophy

ME-BLI：magnifying endoscopy with blue laser imaging;IM:intestinal metaplasia.

2.4 ME-BLI对于肠上皮化生胃黏膜诊断能力的评估

在320例标本中，169例胃黏膜标本经ME-BLI诊断存在肠上皮化生，其中156例标本经病理学证实存在不同程度肠上皮化生；151例胃黏膜标本经ME-BLI诊断为非肠上皮化生的胃黏膜，且经病理检查证实均为非肠上皮化生的胃黏膜，详见表4。应用ME-BLI对于肠上皮化生胃黏膜诊断的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别为100%、92.07%、95.94%、92.31%、100%。Kappa值为0.92。

表4 ME-BLI对于肠上皮化生胃黏膜组织的性质判断Tab.4 Value of ME-BLI in diagnosis of IM

ME-BLI：magnifying endoscopy with blue laser imaging;IM:intestinal metaplasia.

2.5 ME-BLI下各胃黏膜微结构对萎缩及肠上皮化生诊断的价值

对ME-BLI表现为沟状、脐样凹陷、乳头状胃黏膜与对应的病理检查结果进行统计学分析，分别计算上述3种胃黏膜微结构诊断萎缩的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值与阴性预测值，上述3种胃黏膜微结构对于萎缩诊断的灵敏度不同。详见表5。

对ME-BLI表现为沟状、脐样凹陷、亮蓝嵴、乳头状胃黏膜与对应的病理检查结果进行统计学分析，分别计算上述4种胃黏膜微结构诊断肠上皮化生的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值与阴性预测值，上述4种胃黏膜分型对肠上皮化生诊断的灵敏度、特异度均不相同。详见表6。

2.6 应用ME-BLI对于中至重度萎缩及肠上皮化生的诊断

在本实验中，经病理组织学诊断中至重度萎缩共91例，其中68例发生在脐样凹陷与乳头状胃黏膜中(68/91)，上述两种微结构分型较其余微结构发生中至重度萎缩的发生率更高，经病理组织学诊断中至重度肠上皮化生117例，90例发生在脐样凹陷与乳头状胃黏膜中(90/117)。脐样凹陷及乳头样结构对于中至重度萎缩及肠上皮化生诊断的灵敏度、特异度、准确度均高于其余微结构。详见表7、8。

表5 ME-BLI下各胃黏膜微结构对萎缩诊断的应用Tab.5 Value of different surface pattern in diagnosis of atrophy in ME-BLI (%)

表6 ME-BLI下各胃黏膜微结构对肠上皮化生诊断的应用Tab.6 Value of different surface pattern in diagnosis of IM in ME-BLI (%)

表7 ME-BLI对于中至重度萎缩的诊断Tab.7 ME-BLI in diagnosis of middle-severe atrophy (%)

表8 ME-BLI对于中至重度肠上皮化生的诊断Tab.8 ME-BLI in diagnosis of middle-severe IM (%)

3 讨论

本研究在既往慢性胃炎放大内镜下分型的基础上，对胃黏膜表面微结构进行了更加详细的分型，包括蜂窝样、线圈样、沟状、脐样凹陷、亮蓝嵴、乳头状，充分包含了放大内镜下可以观察到的各种表面微结构，已能较为全面的反映胃黏膜病变的细微结构差异，并与病理组织学结果显示了较好的相关性。

在本研究中，ME-BLI对于萎缩胃黏膜及肠上皮化生胃黏膜具有较好的灵敏度、特异度、准确度。

对于胃黏膜表面微结构的分型中，脐样凹陷与乳头样微结构对于中至重度萎缩及中至重度肠上皮化生诊断的灵敏度、特异度、准确度均高于其余分型，该结论提示对于表现为脐样凹陷与乳头样微结构的病变，需警惕中至重度萎缩与中至重度肠上皮化生，避免病变的漏诊，对患者的随访有重要意义[16]。

肠型胃癌的黏液表型为肠型，其发生与胃黏膜肠上皮化生密切相关，因此内镜下肠上皮化生的诊断具有重要意义[17]。本研究显示ME-BLI对肠上皮化生的胃黏膜具有较高的诊断能力。

沟状、脐样凹陷及乳头状微结构对于萎缩、肠上皮化生诊断的特异度、准确度较好，但灵敏度较低，考虑为萎缩及肠上皮化生在放大内镜下有多重表现，目前尚无某一种特定分型可以包含放大内镜下萎缩或肠上皮化生的所有表现，故在此研究中将萎缩及肠上皮化生分为多种表现分型，单一某一种分型的灵敏度偏低，但综合应用上述分型诊断的灵敏度、特异度、准确度均较高。