十二指肠胃黏膜异位症的临床特点及内镜诊断

孟 莹 周艳华 李 鹏

(首都医科大学附属北京友谊医院消化内科，北京 100050)

十二指肠胃黏膜异位症(heterotopic gastric mucosa，HGM)是指胃黏膜移位至十二指肠的一种先天性胚胎残余病变，因起病隐匿，临床表现非特异，内镜表现不典型而易误诊[1]。近年来，随着内镜技术的不断提高，十二指肠HGM的检出率也越来越高。现将首都医科大学附属北京友谊医院近年来诊断的十二指肠HGM患者的临床、内镜特点总结分析如下，以提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年7月至2016年8月于首都医科大学附属北京友谊医院就诊并行内镜检查的患者中经病理确诊的65例十二指肠胃黏膜异位症患者为研究对象。其中，男性36例，女性29例，男女性别比例为1.24∶1，中位年龄为58(20～82)岁。

1.2 方法

采用日本Olympus公司的Olympus H260电子胃镜、Olympus-UM200超声胃镜及Olympus 260Z放大胃镜系统。所有患者均接受常规胃镜检查，病变处取1～2块组织进行活检。5例行超声胃镜检查。2例行放大胃镜检查。

2 结果

2.1 病灶分布

病变位于十二指肠球部：前壁29例(44.6%)，后壁9例(13.8%)，大弯5例(7.7%)，小弯 2例(3.1%)，前壁和小弯5例(7.7%)，前壁和大弯2例(3.1%)，后壁和小弯 3例(4.6%)，后壁和大弯3例(4.6%)，球腔散在分布 7例(10.8%)。

2.2 形态特征

普通白光内镜下表现主要分为3种类型：单发或多发息肉样增生型47例(72.3%)：直径为0.2～1.5 cm，其中<1.0 cm 41例，≥1.0 cm 6例；单发息肉样隆起 22例(33.8%)，多发息肉样隆起 25例(38.5%)； 簇状小结节样隆起型 11例(16.9%)；扁平隆起型6例(9.2%)。此外，1例(1.5%)呈散在充血红斑，似球炎样改变(图1)。

图1 十二指肠胃黏膜异位的普通白光内镜表现Fig.1 Endoscopic image of duodenal heterotopic gastric mucosa

A： A size of 0.2 cm sessile polyp with a smooth surface located on the anterior wall of the duodenum bulb；B： Several 0.2-0.3 cm diameter polyps were seen in the anterior wall of the duodenal bulb；C： Clustered small nodular eminence on the lesser curvature side and anterior and posterior wall of duodenal bulb；D： Central depressed flat protuberant lesions were seen in the greater curvature of posterior wall of duodenal bulb；E： Several erythematous congestion spots on the anterior wall of the duodenal bulb.

2.3 超声内镜下表现

5例行超声内镜检查，超声内镜下见病变呈高回声及等回声样改变，内部回声均匀，向腔内突出，起源于黏膜层(图2)。

2.4 放大内镜下表现

2例行放大内镜检查，放大内镜结合窄带成像(magnifying endoscopy with narrow-band imaging，M-NBI)观察腺管开口呈胃腺型，腺管开口规则，呈圆形、线圈样及绒毛状(图3)。

2.5 内镜下诊断

镜下诊断十二指肠HGM 18例(27.7%)；十二指肠球部单发或多发息肉38例(58.5%)；十二指肠球部隆起性病变性质待定5例(7.7%)；Brunner腺增生3例(4.6%)，十二指肠球炎1例(1.5%)。

内镜诊断所有患者均伴有不同程度的慢性胃炎，此外，伴有十二指肠球炎3例；伴有消化性溃疡3例，其中伴十二指肠溃疡2例，幽门管溃疡1例；伴有反流性食管炎16例；伴有胃息肉18例。

2.6 病理诊断

所有标本病理检查显示为含有主细胞和壁细胞为主的胃上皮组织组成，黏膜固有层内可见胃底腺(图4)。

图2 十二指肠胃黏膜异位的超声内镜表现Fig.2 Endoscopic ultrasound image of duodenal heterotopic gastric mucosa

图3 十二指肠胃黏膜异位的放大内镜表现Fig.3 Magnifying endoscopic image of duodenal heterotopic gastric mucosa

A： NBI imaging showed a flat eminence lesion located on duodenal greater curvature， with a lobulated appearance；B： M-NBI found the gland duct opening was regular gastric gland type， like round， coil， and fluffy；NBI：narrow-band imaging；M-NBI：magnifying endoscopy with narrow-band imaging.

图4 十二指肠胃黏膜异位的病理图片Fig.4 Pathological findings in duodenal heterotopic gastric mucosa

A:HE staining, 100;B:HE staining, 200; Pathological examination showing the lesions covered by normal duodenal and gastric-type foveolar epithelium consisting of main cells and parietal cells， and gastric fundus glands were found in the lamina propria.

2.7 内镜下治疗

息肉电切2例，息肉氩离子电凝术治疗1例。12例单发息肉表现者行内镜下活检钳钳除。其余患者未给予特殊治疗。内镜随访25例，1～2年内未发生明显内镜下形态学变化。

3 讨论

十二指肠球部胃黏膜异位并不少见，但诊断多依赖病理确诊。内镜下表现多种多样，根据首都医科大学附属北京友谊医院内镜检查的表现，大致分为3型：单发或多发息肉样增生型，簇状小结节样隆起型，扁平隆起型。以簇状小结节样隆起比较容易诊断，除此之外，仍有大部分HGM表现为十二指肠球部单发或多发息肉，少部分不典型病例呈局部黏膜发红的炎症样表现。目前HGM尚缺乏一个内镜下标准的分类方案，本文采用的分类方法和温静等[2]采用的分类方式较一致。辛小敏等[3]将十二指肠 HGM 内镜下表现分为4型：多发结节样隆起、单发息肉或多发颗粒样隆起、溃疡及肿块型，其中多发结节样隆起最多见(57%)；其次为单发息肉或多发颗粒状隆起(34.1%)。

本研究中，HGM病灶分布多位于前壁近幽门处，这和多数研究[1-2]结果一致。一般认为胃黏膜异位是一种先天性胚胎残余病变，也有文献[4]提出HGM的发生可能与十二指肠高酸环境及慢性炎性反应刺激有关。Genta等[5]研究认为HGM患者多同时合并胃底腺息肉，提示应用质子泵抑制剂可能促进HGM的发生。本研究发现，65例患者中有16例伴有反流性食管炎，18例伴有胃息肉，3例伴有消化性溃疡，其中十二指肠溃疡2例，幽门管溃疡1例，不排除可能与十二指肠高酸环境及质子泵抑制剂的应用有关，具体发病因素尚需进一步研究。

内镜下表现的多样性决定了HGM误诊率较高。大部分容易误诊为十二指肠球部息肉，少部分易和Brunner腺增生混淆，偶有表现为充血发红样改变的易和球炎混淆。Jepsen等[6]研究发现，常规内镜检查十二指肠息肉的发现率约为4.6%，其中HGM大约占1.4%。本研究结果提示，十二指肠HGM内镜下诊断符合率只有27.7%，有58.5%的病例内镜下诊断为十二指肠球部单发或多发息肉。其中可能有部分病例由于内镜下十二指肠HGM表现较典型而未取病理活检的原因，这提醒临床医生还需加强对该病的认识。

超声内镜可作为内镜下鉴别诊断的方法，主要针对扁平隆起型和类似黏膜下隆起的病例。十二指肠HGM的超声内镜下表现缺乏特异性，有研究[7-8]认为十二指肠HGM 超声内镜(endoscopic ultrasound，EUS)下表现为单纯的黏膜下层无回声肿块；Eguchi等[9]认为HGM EUS下病变的内部回声根据病变部位扩张胃腺体的尺寸而有所不同，6例类似十二指肠黏膜下肿瘤表现的十二指肠HGM超声内镜下表现为回声欠均匀的低回声病变，其中可见小的无回声区，多位于黏膜和黏膜下层。

放大内镜可作为内镜下鉴别诊断的方法之一，有研究[10]证实M-NBI在鉴别诊断癌和非癌小凹陷性病变方面要优于普通白光内镜。目前M-NBI多用于消化道早期肿瘤方面的研究，在非肿瘤性病变的研究中相对较少。Abe等[11]报道了1例发生在十二指肠的胃小凹上皮化生内镜下表现为十二指肠肿瘤样改变，M-NBI观察下可见规则的微血管和黏膜结构，提示病变性质为非肿瘤性。国内有报道[12]应用内镜NBI技术，对十二指肠胃上皮化生和胃黏膜异位与炎性病变进行初步鉴别，可提高诊断准确性。本研究中的2例病例用M-NBI观察，均未发现不规则微血管和表面微结构，腺管开口呈胃腺型，且均为病理结果所证实，提示M-NBI观察在诊断十二指肠HGM方面要优于普通白光内镜。

十二指肠HGM临床上一般认为无特异性临床症状，可在内镜检查中偶尔发现[1]。也有研究[3]显示十二指肠HGM与功能性消化不良或慢性胃炎性反应相关，尤其是难治性功能性消化不良，内镜医生需提高警惕。何庆泗等[13]曾报道1例十二指肠降段HGM引起反复黑便的病例。十二指肠HGM发生癌变者很罕见，有研究[14]报道十二指肠HGM基础上可见发生了肠上皮化生，但并未见到异型增生和癌变；也有研究[15]显示HGM有可能通过某些基因突变与十二指肠腺瘤或腺癌的发生有关。其治疗多以内镜下治疗为主，针对息肉样改变，可根据息肉体积行氩离子电凝术或电切治疗；针对扁平隆起型，需结合病变直径EUS表现，决定是否需采取治疗以及选择内镜下治疗还是外科手术治疗。

总之，十二指肠HGM由于缺乏特异性临床及内镜表现，常常被误诊为十二指肠息肉，十二指肠隆起型病变等，因此需对其加强认识，放大内镜和超声内镜可作为有效的辅助诊断方法，但由于目前临床应用病例数较少，其镜下表现的特异性仍需要进一步研究证实。