低级别中心型骨肉瘤的临床、影像、病理对照研究

李 俊 ，陈兴明 ，黄钰坚 ，杨 怡 ，徐 蓉 ，陆 伦

（1.广州中医药大学附属佛山市中医院放射科，广东佛山528000；2.南方医科大学南方医院，广东广州510515；3.中国人民解放军海军军医大学附属东方肝胆外科医院，上海200438）

低级别中心型骨肉瘤（LGCOS）是骨肉瘤的特殊类型，占所有原发骨肿瘤的不足1%，在所有骨肉瘤里约占1%-2%［1］，80%发生于长骨，尤其是股骨远端和胫骨近端、远端的干骺端［1］，发病高峰年龄大约为30岁。它具有比高级别普通型骨肉瘤更好的预后，但也有一定的局部侵袭性。治疗不充分会多次复发，在复发过程中出现去分化现象进展为高级别普通型骨肉瘤，病人的生存率将显著降低。因此临床、影像、病理的正确结合对确诊低级别中心型骨肉瘤非常重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2004年5月-2018年4月经手术或活检病理证实的低级别中心型骨肉瘤17例，其中男11例，女6例，年龄从5-58岁，中位年龄18岁，平均年龄22.2岁，病史从4天至4年不等，临床症状均表现为疼痛或外伤后活动障碍。

1.2 仪器与方法

1.2.1 X线检查

有16例患者接受X线检查，采用GE RevolutionXR/d型及Siemens FD-X拍摄长骨正侧位片，X线中心对准被检侧长骨中点垂直入射，焦-片距100 cm，曝光条件：80 kV，50 mAs。

1.2.2 CT检查

4例患者接受了CT检查，采用Siemens SomatomPlus 4型单排螺旋CT扫描仪；GE LightSpeed 16层螺旋CT扫描仪，配置ADW4.2工作站。矩阵256×256，层厚5～10 mm。

1.3 病理学检查

对17例手术或活检肿瘤组织标本进行大体观察，并置于4%甲醛溶液内固定，以8%盐酸甲酸脱钙，常规石蜡包埋、切片,行HE染色，于光镜下观察。

2 结果

2.1 临床病程

17例患者有14例发生于长骨，其中股骨8例，胫骨3例，肱骨2例，腓骨1例，均伴有疼痛或活动障碍。2例股骨远端干骺端病例均行术前及术后多个疗程辅助化疗，术后12个月及16个月胸部CT分别示双肺多发转移；1例胫骨干骺端病例亦行术前及术后多个疗程辅助化疗，术后14个月术区软组织明显肿胀并出现多处皮肤破溃、流脓，X线显示人工膝关节后方见棉絮状瘤骨，考虑局部复发，行左大腿中段截肢术后病理证实复发；第二次术后1个月胸部X线证实双肺多发转移。上述3例初次手术方式均为病灶广泛切除+膝关节置换。

发生于下颌骨、胸椎及腰椎各1例，其中发生于下颌骨的1例外院初诊为骨化性纤维瘤，行局部切除术后10个月局部复发并侵犯皮下软组织，我院病理会诊为低级别中心型骨肉瘤，患者因经济原因未手术治疗，发病后3年去世。发生于胸椎及腰椎的均伴有疼痛及肢体麻木，发生于胸椎的患者初诊时胸部X线即显示双肺多发转移。

某16岁女右肱骨侧位片示中段髓腔内低密度骨质破坏区，累及局部骨皮质，周围见大片骨质增生硬化，如图1所示。某5岁男右股骨正位片示中上段髓腔内溶骨性骨质破坏区，累及局部骨皮质，边缘清晰锐利，周围见葱皮样骨膜反应，如图2所示。

图1 右肱骨骨干低级别中心型骨肉瘤

图2 右股骨骨干低级别中心型骨肉瘤

2.2 X线及CT表现

发生于长骨的14例病灶位于骨干的6例，位于干骺端伴或不伴向骨端延伸的8例；1例下颌骨病灶位于下颌骨体部左侧；脊柱的2例病灶均位于附件，偏心性生长。以骨质增生硬化为主的有9例（52.9%），溶骨性骨质破坏伴粗大骨嵴和溶骨性骨质破坏为主的均各占3例（17.6%），溶骨及成骨混合的2例（11.8%）。11例合并云絮状和团块状瘤骨，见表1。

2.3 病理及免疫组化表现

有5例的肿瘤细胞大小不一，异型性明显，核大小形态不一，可见巨形核及多核巨细胞，核仁明显，病理性核分裂象易见；染色质较丰富，染色质丰富，呈粗颗粒状或凝块状。瘤细胞间可见成不规则编织状排列的骨样组织；其余12例的肿瘤细胞多呈稀疏或密集分布的梭形，瘤细胞异型性不明显或轻度异型，核分裂象少见，可见分化较好的粗梁状或粗网状肿瘤骨结构浸润破坏骨髓腔和正常骨小梁。

3 讨论

骨肉瘤是临床最常见的原发性恶性骨肿瘤，包含许多特殊的亚型。绝大部分骨肉瘤都是高级别普通型骨肉瘤，少见的低级别亚型近年来陆续见诸报道，其临床预后通常较高级别骨肉瘤好，包括骨旁骨肉瘤和低级别中心型骨肉瘤（LGCOS），前者占骨肉瘤的4%［2］，后者约占骨肉瘤的1%～2%［1］。低级别中心型骨肉瘤由Unni于1977年首次提出并报道了27例［3］。LGCOS的发病年龄比普通骨肉瘤大，高发年龄为30～40岁，女稍多于男［3-6］，本组10～30岁的患者占64%（表格1），平均年龄为22.2岁，较文献报道的发病年龄轻；男女比例为11∶6。发病部位除了常见的股骨远端和胫骨近端干骺端，比较少见的还有腓骨、桡骨、肱骨、尺骨、颌骨、肋骨、肩胛骨和骨盆和外踝［7-9］；本组发生于长骨的14例，占82.5%，与文献报道的大致相符。

表1 LGCOS的X线及CT表现

LGCOS生物学行为具有明显惰性，但部分病灶可能会不断向恶性进化，因此治疗首选为包括病灶边缘在内的广泛切除；如果病灶边界清晰，有时予以瘤段切除。目前没有任何研究表明放疗及化疗对低级别中心型骨肉瘤有效。Kyoji报道［10］1例LGCOS在术前实施了化疗，但肿瘤还是增大了，予以病灶广泛切除后6年余生存至今；Akjra报道［11］1例右肱骨干LGCOS病灶广切术后予以多次辅助性化疗，病人术后10年右肱骨头及术区移植的腓骨出现局部复发。一般低度恶性的肿瘤病灶对放、化疗并不敏感，因此笔者认为，术前及术后的辅助性化疗对于减少低级别骨肉瘤局部复发和远处转移的作用并不明显，范围充分的手术切除才是至关重要的。

低级别中心型骨肉瘤的鉴别诊断：从本组病例来看，须与如下疾病鉴别：①尤文肉瘤：长骨干骺端也是好发部位，总体发病年龄较骨肉瘤更小。典型的影像学表现是虫蚀状或溶骨性骨质破坏、反应性骨质硬化、层状骨膜反应、Codman三角和巨大软组织肿块，钙化比较少见，不足10%，但若合并大量的云絮状和针状瘤骨时与骨肉瘤很难鉴别。②骨母细胞瘤：发生于椎体和长骨的LGCOS须与骨母细胞瘤鉴别，两者在椎体都是偏心性生长为主，骨化和钙化可同时存在，在长骨也均多位于干骺端。但椎体的骨母细胞瘤在大片的均匀一致的骨质硬化中央通常可见透亮瘤巢和钙化，其瘤骨多为云絮状和斑点、斑片状，附件边缘很少见有针状和毛刷状瘤骨；而骨肉瘤的瘤骨通常为团块状，密度更高，有时附件边缘可伴针状或毛刷状瘤骨，软组织肿块明显。此外骨肉瘤特征性的象牙质样瘤骨和云絮状瘤骨从不见于长骨骨母细胞瘤。③嗜酸性肉芽肿：多见于幼儿及少年，发病年龄较LGCOS更轻，干骺端和骨干受累的机会相仿，病灶位于骨干的几率较LGCOS更高。总体而言，长骨嗜酸性肉芽肿的溶骨性病灶边界一般是清晰锐利的，移行带很窄，其内骨嵴粗大而完整，层状或葱皮状骨膜反应也一般完整，并且骨膜反应范围大于病灶本身，罕有Codman三角。