自制负压吸引输尿管导管在MPCNL中的应用

梁 平，王 亮，李沙丹，赵友光，贾 康

随着泌尿外科微创技术的不断优化和手术器械的不断改良，经皮肾穿刺取石术 （PCNL）采用的操作通道逐渐由标准通道向微创通道发展，然而由于操作通道的缩小，因肾盂高压而导致的术后感染性休克仍然时有发生[1-2]。本研究于2016年4月～2017年12月对32例肾结石患者给予微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）治疗，术中应用自制负压吸引输尿管导管降低肾盂压力，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组32例中，男20例，女12例，年龄28～59岁，平均42.8岁；既往有泌尿系开放手术史1例，有体外碎石治疗史2例，有糖尿病史4例。术前常规行彩超、静脉尿路造影、CT检查，诊断左肾结石18例，右肾结石12例，双肾结石2例；单发性肾结石10例，多发性肾结石22例；肾结石直径2.2～3.4 cm。术前常规行尿常规及尿液细菌培养检查，发现合并泌尿系感染12例，选择敏感抗生素控制感染后再行手术治疗。

1.2 材料与设备 采用Wolf输尿管硬镜，Sony摄像显示系统，sonoscape超声诊断仪，科瑞达钬激光机，国产灌注泵，微创扩张穿刺引流套件，Bard输尿管支架管。自制负压吸引输尿管导管的制作方法：将F6输尿管导管远端剪除，在输尿管导管前段约3 cm范围内，用7号针头穿刺管壁造成6个侧孔（图1）。

图1 自制负压吸引输尿管导管实物

1.3 手术方法采用全身麻醉，患者先取截石位，经尿道置入输尿管硬镜，于患侧输尿管插入斑马导丝，沿导丝置入自制负压吸引输尿管导管后，制造人工肾积水并留置导尿管。患者改俯卧位，超声引导下，在内外界于肩胛下角线与腋后线之间、上下界于第10～12肋之间，选取最佳穿刺点。进入目标肾盏后置入斑马导丝，沿斑马导丝用筋膜扩张器从10F逐次扩张至18F，再置入操作鞘；输尿管硬镜连接灌注泵和监视系统后置入集合系统，插入钬激光光纤粉碎结石。碎石期间将自制负压吸引输尿管导管连接负压吸引瓶，术中负压引流降低肾盂压力并保持术野清晰。碎石结束后，根据术中具体情况选择留置输尿管支架管的方式，如果穿刺点在上盏或中盏，选择顺行留置输尿管支架管；如果穿刺点在下盏或顺行置入输尿管支架管困难，可先沿自制负压吸引输尿管导管置入斑马导丝，拔出自制负压吸引输尿管导管后，逆行留置输尿管支架管。常规留置F16肾造瘘管后结束手术，术后2～3 d复查腹部平片，若有结石残留，则再行MPCNL治疗或体外碎石治疗；若结石清除满意，则夹闭肾造瘘管1 d后拔除。

2 结果

32例均顺利完成手术，无输尿管导管插管导致肾盂、输尿管穿孔等严重并发症发生。术前留置输尿管导管时间3～6 min，平均4.2 min；术后留置输尿管支架管时间5～12 min，平均6.4 min；手术时间50～110 min，平均 73 min。 患者术后体温 36.5～38.6（37.1±0.5）℃，2例出现发热症状， 体温＞38.3 ℃，降温补液治疗后症状消失。无高热（体温＞39℃）病例，无脓毒血症、感染性休克、严重出血病例。29例一次性手术取尽结石，一期清石率为90.6%（29/32）。3例结石残留，结石均残留于与经皮肾操作通道的平行肾盏中，2例行体外震波碎石术后复查结石排出，1例行二期MPCNL术。

3 讨论

MPCNL 由于采用微创操作通道（16～18Fr），对患者创伤小，出血量少，术后恢复快，目前在临床上得到广泛应用，引领了微创治疗的发展方向。然而伴随着操作通道的缩小，限制了术中灌洗液的有效排出，导致肾盂压力增高。研究报道，当肾盂压力＞30 mmHg并且持续时间超过50 s后，灌洗液将会反流进入肾静脉[3]。碎石过程中释放的细菌和内毒素通过高压灌注被机体吸收，导致患者术中术后高热寒战，甚至进展为脓毒血症、感染性休克等。关于PCNL术后发热的研究中，发热的发生率达10%～32%[4]，发热和脓毒血症的危险因素包括感染性结石、结石负荷、糖尿病、手术时间、术中出血量和肾盂高压[5-6]。因此，如何降低MPCNL术中肾盂压力成为临床上急需解决的难题。

Yang等[7]在MPCNL术中将输尿管导管连接到压力监测器上，对肾盂压力进行智能监测，控制肾盂压力在-12～2 mmHg范围内，术后没有降钙素原升高＞2 ng/ml的病例，未出现严重脓毒血症、感染性休克等并发症。Xu等[8]将微型肾镜与负压吸引器连接，作为改良的MPCNL治疗合并尿路感染的肾结石患者，其感染发生率为6.4%，术后发热、脓毒血症等并发症明显低于普通PCNL组，说明术中降低肾盂压力能减少术后感染发生率及持续时间。

本研究在不额外购置医疗设备的情况下，利用自制负压吸引输尿管导管进行MPCNL手术。常规MPCNL术中输尿管导管只有人工积水的功能，没有引流的功能。而自制输尿管导管由于剪去管顶封闭端，加上有侧孔，具备引流的功能。术中也体会到，输尿管导管连接负压吸引器后，通过负压吸引能将灌洗液尽快排出体外，始终保持术野清晰，因此可有效缩短手术时间，并使肾盂压力保持在较低水平，大大降低了反流引起的术中术后感染的风险。

总结使用自制负压吸引输尿管导管的手术操作要点：（1）建立操作通道后，应将输尿管导管钳夹至肾盂或扩张肾盏等宽阔空间处，防止负压吸引过程中输尿管导管侧孔与周围黏膜贴合。（2）输尿管导管尽量放置在目标结石的高位，防止碎石颗粒沿输尿管导管下移至输尿管中。（3）碎石结束后，将输尿管导管拉回输尿管中，连接50 ml注射器进行冲洗，清除可能下移至输尿管中的结石残渣，进一步提高清石率。（4）对于操作通道与输尿管开口角度较小或者顺行留置输尿管支架管困难者，通过输尿管导管留置导丝，逆行放置输尿管支架管，降低了因输尿管镜摆动导致肾盏或肾实质撕裂的发生率。

综上所述，MPCNL术中应用自制负压吸引输尿管导管治疗肾结石安全有效，具有术后并发症少、结石清除率高等优点，并且制作简便快捷，无附加医疗费用，尤其值得在基层医院推广应用。