ICNB在老年开胸手术中对炎性因子和呼吸功能的影响

石崇来，陈 敏，邓 洁

开胸手术可引起患者术后切口剧烈疼痛，加之老年患者自身体质较差，容易导致其呼吸循环系统发生障碍，自主呼吸功能减弱，进而引发低氧血症或肺部并发症。此外，围手术期引发的强烈应激反应可加重炎症反应，扰乱机体免疫功能，影响患者预后[1-2]。传统的静脉麻醉多以阿片类药物为主，虽可有效镇痛，但易加重呼吸抑制及并发症[3]。肋间神经阻滞（ICNB）操作简便，围手术期镇痛效果确切，但有关其对炎性因子、呼吸功能等作用的研究较少，本研究对此进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 病例资料 将2015年1月～2017年10月医院收治的118例择期开胸手术老年患者按照入院顺序编号，采用奇偶数法随机分为观察组与对照组，各59例。纳入标准：美国麻醉医师协会手术危险分级（ASA）Ⅰ～Ⅱ级；自愿加入本研究，并签署知情同意书。排除标准：术前存在严重呼吸和循环系统障碍；合并重要器官功能异常、精神疾病、内分泌紊乱及感染性疾病；术前使用镇痛类、催眠镇静类药物患者。观察组中，男32例，女27例；平均年龄（68.58±6.34）岁；平均体质量指数（BMI）（22.50±3.27）kg/m2；原发病：肺癌 40 例，食管癌 15 例，其他4例。对照组中，男35例，女24例；平均年龄（67.14±6.52）岁；平均 BMI（22.41±3.45）kg/m2；原发病：肺癌38例，食管癌15例，其他6例。两组一般资料比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 麻醉方法术前4 h禁食禁水，术前30 min给予0.5 mg阿托品、10.0 mg地西泮；进入手术室后密切监测生命体征，静脉诱导麻醉：0.05～0.1 mg/kg咪唑安定、1～2 mg/kg 丙泊酚、2～4 μg/kg 芬太尼、0.15 mg/kg顺式阿曲库铵，3 min后气管内插管，行机械通气，术中吸入七氟醚并静脉泵入丙泊酚4～10 mg/（kg.h）维持麻醉。 对照组术毕待患者清醒后拔管，静脉持续泵注0.3 mg/ml咪唑安定+15 μg/ml芬太尼，泵注速度为2.5 ml/h。观察组关闭胸腔前30 min，行ICNB，穿刺点为手术切口上一肋骨间及邻近下方2个肋间，每一肋间给予0.375%的盐酸罗哌卡因5 ml，并在切口后缘附近给药5 ml，共计20 ml。术后待患者清醒后拔管，与对照组一样静脉泵注咪唑安定+芬太尼，送监护室，常规低流量鼻导管持续吸氧48 h。

1.3 观察指标 分别于围手术期麻醉诱导前（T1）、术后 2 h（T2）、术后 12 h（T3）、术后 24 h（T4），采集患者静脉血2 ml，离心分离血清，用酶联免疫吸附法检测白细胞介素 -6、-10（IL-6、IL-10）、肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）等炎性因子水平；分别于 T1～T4时间点，记录患者平均动脉压（MAP）、心率（HR）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）、脉搏血氧饱和度（SpO2）等生命体征指标，采用气量计检测患者用力肺活量（FVC）及第一秒用力呼出气量（FEV1）等呼吸功能指标。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件分析，计量资料以±s表示，计数资料以例和百分率表示，分别采用t和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期炎性因子水平比较 与T1时刻相比，T2、T3、T4 时刻两组血清 IL-6、IL-10、TNF-α水平均显著升高，且观察组各时刻血清IL-6、TNF-α水平均显著低于对照组 （P＜0.01），IL-10水平均显著高于对照组（P＜0.05～P＜0.01）。 见表1。

2.2 两组围手术期生命体征及呼吸功能比较 与T1时刻相比，T2时刻两组MAP、HR、PaCO2水平显著 升高 （P＜ 0.05～P＜ 0.01），T3、T4 时点对照组MAP、HR、PaCO2水平水平仍显著高于T1时点及观察组（P＜ 0.01）；与 T1 时刻相比，T2、T3、T4 时点两组FVC、FEV1水平均显著降低（P＜ 0.05～P＜ 0.01），且T2、T3时点观察组FVC、FEV1水平均显著高于对照组（P＜ 0.01）。 见表 2。

3 讨论

开胸术后如何镇痛一直是临床关注热点，传统的静脉输注镇痛药物模式虽在一定程度上抑制疼痛，但对呼吸的抑制存在增强效果[4]。开胸手术后的创伤、疼痛和应激等促使大量炎性因子释放入血，从而导致促/抗炎性因子机制失衡[5-6]。IL-6是炎症反应中主要的促炎性细胞因子，其含量与机体损伤程度呈正相关，且与术后的疼痛相关；TNF-α可诱导其他促炎性因子释放，加重炎性反应；IL-10作为重要的抗炎因子，通过抑制NF-κB的活性来抑制促炎因子的产生[7-8]。 本研究中，与 T1时点相比，T2、T3、T4时点两组血清IL-6、IL-10、TNF-α水平均显著升高，表明不论采取何种镇痛方法，开胸手术后创伤和疼痛均会诱发炎性因子释放，炎性反应短期内持续存在。但观察组各时点血清IL-6、TNF-α水平均低于对照组，血清IL-10水平均高于对照组，则提示ICNB可有效减少促炎性因子释放，加速抗炎性因子释放，抑制机体炎症反应，有利于患者预后。

表1 两组围手术期血清炎性因子水平比较（n=59）

表2 两组围手术期生命体征及呼吸功能比较（n=59）

老年患者开胸手术中一方面对肋间神经的损伤极易引发术后疼痛，进而限制其呼吸、咳嗽等生理功能，使呼吸道分泌物滞留于气道，引发肺部并发症；另一方面开胸术后应激反应促进儿茶酚胺、肾上腺素等内源性物质的释放，从而使得心肌收缩力、心率、心搏出量、收缩压等随之升高，患者发生高血压、心动过速或心肌缺血的风险增加，因此，选择适宜的镇痛方式十分重要[9]。Bashir等[10]研究认为，术中行ICNB可预先阻断伤害刺激向中枢传入，产生“超前镇痛”作用，且ICNB可降低麻醉药物使用量，患者清醒时间缩短，从而有效维持生命体征平稳，降低术后低氧血症发生概率。本研究结果显示，与T1时点相比，T2时点两组MAP、HR、PaCO2水平显著升高，T3、T4 时点对照组 MAP、HR、PaCO2水平水平仍显著高于T1时点及观察组，提示术后患者生命体征均发生较大波动，但ICNB模式下患者生命体征可快速恢复正常。与T1时点相比，T2、T3、T4时点两组FVC、FEV1水平均显著降低，且各时点观察组FVC、FEV1水平均显著高于对照组，提示手术中麻醉药物的使用对患者的呼吸功能造成抑制，但ICNB镇痛模式下患者的呼吸功能恢复较快。

综上所述，ICNB用于老年开胸手术，可有效降低术后炎性因子水平，维持患者生命体征平稳，显著改善其呼吸功能，有助于患者预后。