不同麻醉方式应用于老年骨科患者术后镇痛效果分析

郑州市骨科医院（450052）王俊喜

疼痛是手术后最为常见的生理反应，通常患者在术后会有不同程度疼痛，如术后疼痛严重，未及时有效控制，则会引起患者机体应激反应，释放出多种应激性激素，而致机体内环境紊乱，引起一系列生理反应，不利于术后康复和预后[1]。骨科术创伤较大，术后疼痛剧烈，需加强术后镇痛。对于老年患者，常伴有合并症，各系统功能减退，麻醉耐受性和疼痛承受力减弱，所以选择合适麻醉方式是手术成功的关键。本文主要对92例老年骨外科术患者的临床麻醉情况进行回顾性研究，探析不同麻醉方式的术后镇痛效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对我院骨外科2016年2月～2017年2月收治的92例老年手术患者临床资料进行回顾性分析，均因骨科病症就医，通过临床症状、影像学检查等确诊，满足手术适应症，ASA为I～II级[2]。排除肝肾功能不全、凝血机制障碍、先天心脏病、麻醉药过敏、意识障碍等患者，术前3d未应用镇痛药物，对麻醉方式知情并同意。根据手术麻醉方式不同分成两组，每组46例。其中，研究组：男患者25例，女患者21例；61～76岁，平均（70.4±3.6）岁；体重47.5～72.0kg，平均（56.9±3.5）kg；髋关节置换术20例，膝关节置换术15例，髋关节骨折内固定术9例，其他2例。对比组：男患者28例，女患者18例；60～78岁，平均（71.2±3.0）岁；体重46.0～75.0kg，平均（58.5±3.3）kg；髋关节置换术22例，膝关节置换术18例，髋关节骨折内固定术6例。在基本信息、病情、手术类型等方面，两组患者差异不具统计意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 两组术前均常规体检、监测血压、心电、心率等体征，均在麻醉前0.5h静脉滴注林格氏液4.0mL/kg联合琥珀酰明胶3.0～4.0mL/kg；对比组采取全身麻醉，给予咪达唑仑0.05mg/kg，丙泊酚1.5～2.0mg/kg，东莨菪碱0.3mg，维库溴铵0.08mg/kg，待麻醉起效后行气管插管，并行机械通气以维持正常呼吸，术中用丙泊酚、瑞芬太尼微量持续泵入维持，同时间断滴注阿曲库铵维持肌松。观察组采取腰硬联合麻醉，以L3～4间隙作为穿刺点，将穿刺针刺入蛛网膜下腔后注射0.5%罗派卡因7.5mg，并留置硬膜外导管。两组均在手术完成前0.5h术毕运行静脉镇痛泵，持续泵注舒芬太尼1.5μg/kg联合地塞米松10.0mg和0.9%生理盐水100mL，泵注速率控制在2.0mL/h。

1.3 观察指标 应用VAS评测术后2h、4h、8h、12h、24h、48h两组患者的疼痛程度，0～10分，分值越高表示疼痛越重[3]；同时，了解患者术后不良反应发生情况，主要是头晕、头痛、恶心呕吐、尿潴留、呼吸抑制、低血压等。

附表 两组患者术后VAS评分比较[(±s),分]

附表 两组患者术后VAS评分比较[(±s),分]

术后节点 观察组n＝(46)对比组(n＝46) t P 2h 1.76±0.91 3.07±1.12 1.032 0.001 4h 2.07±1.02 2.95±0.93 0.981 0.013 8h 1.95±0.87 2.80±0.76 0.324 0.021 12h 1.65±0.73 2.01±0.42 2.109 0.011 24h 1.52±0.86 1.60±0.81 4.332 0.063 48h 1.28±0.42 1.37±0.55 5.091 0.120

1.4 统计处理 应用SPSS20.0软件对本研究资料进行统计处理，计量数据用（±s）表示，呈正态分布，以t检验，计数数据用例数（%）表示，用x2检验，P＜0.05表示为差异，有统计意义。

2 结果

2.1 两组患者术后镇痛效果对比 通过评测，术后2h、4h、8h、12h观察组的VAS评分均低于对比组，差异有统计意义（P＜0.05），但在术后24h、48h无显著性差异（P＞0.05），如附表。

2.2 两组术后不良反应情况对比 术后观察组出现2例轻度头晕，1例恶心，1例低血压，发生率为8.7%；对比组出现4例恶心呕吐，2例头晕，1例皮肤瘙痒，2例低血压，发生率为19.6%，两组存在差异，有统计意义（P＜0.05，x2＝1.097）。

3 讨论

术后疼痛是人的机体对病症本身及手术损伤作出的一种特殊生理反应，通常会给患者生理和心理造成不良影响。骨科术创伤大，术后疼痛较为剧烈，对于老年患者会有巨大痛苦，易引起一系列生理应激，往往使体弱、免疫力低下的患者出现机体循环、呼吸紊乱、神经内分泌失调等并发症，严重影响到患者康复和预后。基于此，有必要探讨麻醉方式在老年骨科术患者术后镇痛中的作用。

临床大量研究表明[4]，区域性麻醉和全身性麻醉对老年骨科术的效果并无显著性影响。本研究探讨全身麻醉和腰硬联合麻醉的镇痛效果。本研究中，两组患者在术前24h均未应用任何镇痛药物，对于术后镇痛根据患者体重情况确定用药量，并采取持续静脉恒速给药，尽量减小其他镇痛药物的影响及人为增加用药、观察、评测等因素引起的VAS评测偏差，让研究结果更为客观、真实，确保临床意义。研究证实[5]，舒芬太尼对老年患者的效力相当一般成年患者的近2倍，并且年龄是需求用量预测的重要指标。对老年骨科患者，有学者认为术后镇痛用量宜2.0μg/kg；但也有学者提出1.0μg/kg安全性更高[6]，本研究考虑手术类型、患者年龄采用1.5μg/kg舒芬太尼，均未出现呼吸抑制。从结果看，术后2h、4h、8h、12h观察组均低于VAS评分组（P＜0.05），这可能和罗哌卡因在机体不同部位代谢与作用时间差异有关。研究报道，阿片类麻药作用时间越短，痛觉过敏产生越快越显著；并且超短半衰期会直接造成快速耐受出现。但是在术后24h、48h两组VAS评分无明显差异（P＞0.05），表明麻醉方式虽然对舒芬太尼的术后镇痛效果有一定影响，但主要在术后12h内。这与程惠平等人的研究报道一致[7]。从理论层面看，不管用哪张麻醉方式不会实现术后无疼痛，但合适方式有助于减轻疼痛，减少麻药用量，降低并发症发生风险。虽从研究结果看麻醉方式对术后镇痛效果持续到术后24h，但伴随时间推移，疼痛度会自动减轻。

综上所述，在老年骨科术中采取硬膜外麻醉的术后12h的镇痛效果优于常规全身麻醉，且不良反应少，安全性更高，值得临床应用。