药物治疗管理服务的方式

北京市执业药师注册中心编

1 以处方为重心的方式

以处方为重心的方式是指那些为患者调剂药品时的执业活动。这些执业活动包括仿制药替换、处方集调整、药物信息服务、围绕药品涉及的疾病教育、药品应用的临床规范和个别药物的监测。这些干预活动都发生在处方调剂的地方和调剂的时候，或者按照处方数据分析的结果进行干预。在后一种情况下，在患者交完处方后，就排队等待药师的用药交代和指导。由于这些活动都是在调剂处方的时候进行，多数是面对面的沟通并且通常是零散的，因为每个患者只进行一次处方调配。这些涉及的活动是变化多样的，都是在药师自行决定或是在医疗保险计划即支付方特别要求下实施的。通常是列出可以接受的干预措施清单，当药师认为适当时就会执行其中适宜的干预措施。执行的活动取决于在调剂处方时药师和患者的“可用时间”，药师通常还会在与患者详尽面谈结束后做简略的药历记录。总之，这些活动都始于处方，几乎都是将关注点放在个别药品上。

以这种方式执行干预活动有优势也有挑战。最大的优势就是支付方认可这种服务体系并给予经济补偿，但这也需要药师接受一定的培训。由于这些干预活动由药师判断决定，只有那些药师确认无疑的干预活动才会有信心提供给患者。对于想要以一种快速和容易的方法来提供这些服务的药师来说，这被认为是一种优势。

当然，执行这些干预活动也存在一些挑战。也许对于患者和处方者的最大挑战是所有药师无法以相似的方式提供标准服务。患者和处方者对此感到困惑，也给支付方带来一定的挑战，因为支付方需要努力理解和确定大量干预的价值。此外，这些干预活动可能会破坏处方调剂过程，这种破坏性可能会使处方调剂过程变得更加低效，且缺乏精确性。

此外，这些干预活动的偶然性无法满足其他患者监护提供者和医疗团队成员的要求和期望。而且因为不允许处方者把患者介绍到指定药房，所以，快速让患者接受这项服务成为棘手的问题。其他挑战包括：这些服务对于患者治疗结局的影响是有限的；与可以获得费用支付的服务相比，这些服务的经济价值较低。相比其他医疗服务专业人员来说，此项服务的费用相对较低，故很难以这种方式建立患者监护的执业行为。

也许，对于以处方为重心的方式来说，最具威胁的挑战在于其运行结构中存在利益冲突，即如果以处方为重心的方式导致处方药或非处方药使用量增加，那么药师即可从处方决策中获利。这就是问题所在，人们无法接受医师因对患者用药做出决策（开具处方），而从药品销售中获利。这就是美国以及其他国家严禁医师经营药房的原因。若要坚持以处方为重心的方式，则需要谨慎处理经济和伦理上的利益冲突。为了成功开展这项业务，药师将不得不把调剂处方业务和职能从患者监护业务和监护流程中分离出来。为了使药师可提供以处方为重心的药物治疗管理服务，还需要做很多的工作。

2 以患者为中心的方式

本书将详细描述这种方式，具体情况见附图，这种方式将称为以患者为中心的方式。

这种药物治疗管理服务的方式与处方调剂完全分开。这种方式的执业者需要经过特别的训练，通常他们是工作在诊所、患者家里、零售药房里与处方调剂区分开的独立区域、心理健康机构（Mental Health）等地方的药师，或作为医疗小组或老人和残疾人起居护理机构（Assisted Living）的咨询药师。当然这种方式也包括患者本人。执业者的服务通常需要预约，面对面或通过电话与患者沟通，系统性地提供统一的服务，按照特定的监护标准服务于每位患者。这种方式是基于药学监护实践行为的一种垂直型的专业深度服务。这种以患者为中心的服务需要先了解每位患者的用药体验，包括他们的顾虑、偏好、信仰和用药行为。这种服务需要患者全程参与，从最初评估药物相关需求到确认药物治疗问题，从建立治疗目标到拟定监护计划，再到随访评估，来确定患者经历的实际治疗结局。这种方式也有很多优势和挑战。

其优势在于以患者为中心的方式与医疗团队提供监护服务相一致并很容易融为一体。处方者很容易将患者介绍给执业者。以患者为中心的方式在术语定义和服务标准上与医学、护理、牙医和动物医学相一致。当执业者用以患者为中心的方式提供药物治疗管理服务时，执业者可以要求较高的补偿以从经济上维持这项服务。由于广泛的执业记录足以衡量服务的结果和经济作用，因此这些服务始终有乐观的投资回报(Return On Investment, ROI）。这种方式存在的挑战也显而易见。例如，对药学监护实践中执业者的训练还没有成为多数药学院关注的焦点。此外，这一方式要求药师投入时间提供这项服务，并要求有意义地记录患者用药情况。由于这项服务相对较新，所以支付者仍在犹豫是否应该补偿药师投入的相应时间和精力。此外，这项服务的经济效益主要体现在医疗卫生体系预算的医疗费用节余上，而不是预算的药品费用节余上。

附图 以患者为中心的方式

因此，对于那些试图降低药品开支而节约预算的人来说，推行这种服务会比较困难。

本书其余部分将详细讨论如何提供以患者为中心的药物治疗管理服务。然而，应该由谁来负责提供这些服务，这一问题非常值得思考。

3 药物治疗管理服务中需要承担的责任

药物治疗管理是每一位参与患者药物治疗决策者的责任。在一定程度土，药物治疗管理目前已经成为患者监护的临床日常工作。当然，这需要处方医师在全科或专科领域具备药物治疗管理的相关经验。然而逻辑上，随着临床用药种类越来越多和治疗方案越来越复杂，当药物治疗管理超出医师日常的监护范围，或患者正在服用高风险药品，或患者无法达到预期治疗目标时，医师会有意寻求帮助。

提供药物治疗管理服务的执业者并非要取代医师、调剂处方的药师或其他医疗执业者。药物治疗管理服务是现行患者用药治疗监护工作的补充，可促进药物治疗的有效性和安全性。与药物治疗相关的岗位责任已经变得更加多样和复杂，以至于对这种执业者的需求变得非常紧迫。本质上，提供药物治疗管理服务的执业者是医疗卫生体系内患者监护的新成员。这就意味着这样的执业者可能需要接受专门的训练才能胜任这些服务。

长期以来，药物治疗一直是药师关注的焦点。在过去60年中，调剂处方药一直是大多数药师的主要责任。然而，自从20世纪60年代以来，药师一直在扩展他们的岗位职责范围，现已延伸到患者监护领域。随着药师的正规教育从20世纪50年代的2年延长到2012年不同项目的6年、7年或8年，药师接受正规的用药教育比任何其他医疗卫生专业人士都多。为学习掌握如何使用药品，美国和世界各国的药师教育正在朝着最低5年制的药学博士学位（有些情况长达8年）的方向发展。尽管自2000年起美国的药学课程内容已经关注到培养执业者提供药物治疗管理服务的能力，但还是有必要增加额外的训练，运用药学监护实践的执业理念和患者监护流程，将服务聚焦于患者以及患者服用的所有药品上。通过这样的训练，药师可以将所学到的必要和最新知识用于监护患者的服务之中。然而，由于缺乏对这些服务价值的认可和费用支付，一直制约着这些服务的发展。随着药物治疗管理服务逐渐成为最佳患者监护的一项必要手段，这种现象正在发生改变。药物治疗管理服务为社会用药引入了一种新的标准模式。这些服务标准将确保个体患者按照医嘱服用药品，以达到最合适、最有效、尽可能最安全和便捷的效果。但有许多可变因素会影响到这些治疗决策。这些可变因素包括患者的个体信息，尤其是患者的病情以及正在使用治疗疾病的药品。由于围绕药品使用的学科在过去30年中快速扩展，复杂的知识对于系统、全面和一致的治疗决策十分必要，这就界定了药物使用的新标准。

实施这项标准需要具备药理学、药代动力学、生物药剂学、药物治疗学、毒理学和人体化学以及病理生理学和患者行为学等领域更为广泛的知识。尽管任何掌握专业知识并具有系统和全面的药物治疗决策经验的医疗专业人员都可以提供药物治疗管理服务，但对于实施这项服务，似乎只有药师才是最符合逻辑的执业者。

我们关注的不是谁能或者不能提供这项服务。所有的患者监护提供者，不管是医师、医师助理、护士、从业护士，还是其他临床专业人员，他们的知识和执行的服务都存在重叠的问题。然而，为了给患者监护增加独特价值，每位患者监护提供者必须拥有特定的知识，才可以承担相应的责任。医师确认、解决和预防疾病问题，护士则确认、解决和预防护理问题，而对于药物治疗管理服务来说，其责任包含确认、解决和预防药物治疗问题。为了优化患者监护服务，药师正准备承担这些岗位责任。

我们将把提供药物治疗管理服务的人员称为执业者或临床人员。那么可以假定我们指的是一个受过专门训练的药师，他已证明有能力提供高品质的药物治疗管理服务。当然，受过相似高等教育和临床训练的护士或医师也有资格提供该服务。

原文摘编自《药学监护实践方法》（第三版）第1章《药物治疗管理服务概述》