聚桂醇注射液与50%葡萄糖注射液治疗乳腺癌术后淋巴瘘疗效对比

河南大学附属郑州颐和医院（450047）张利军 宋娇娇

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，乳腺癌患者行腋窝淋巴结清扫术，手术范围大，术中需广泛游离皮瓣，皮下积液是术后最常见的并发症之一，会导致住院时间延长，容易产生医患矛盾。改良根治术是治疗乳腺癌的主要手术方式，因此探讨改良根治术后腋窝积液治疗具有实际意义，临床上随有较多治疗方法，但都有不尽人意地方。我院经过应用聚桂醇注射液与50%葡萄糖注射液对比观察治疗乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后出现的淋巴瘘，取得了良好的效果，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本组60例患者在2013年6月～2015年6月于我院行乳腺癌改良根治术，年龄29～71岁，平均年龄(50.9±6.7)岁；腋窝淋巴瘘60例，术中均做腋窝淋巴结清扫，并放置腋窝橡胶引流管持续负压吸引。术后15d腋窝引流量≥30ml/d，20例腋窝引流管拔除后出现腋窝包裹性积液≥20ml/d，引流液或包裹性积液呈淡黄色清亮液体。按照随机数字表法，将患者分为观察组、对照组，每组各30例。两组患者年龄、性别、临床表现、引流量、积液程度等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会同意并获所有患者知情同意。

附表1 两组治疗引流液比较

附表2 两组治疗效果比较(n,%)

1.2 治疗方法 观察组：乳腺癌根治术后出现淋巴瘘超过15天者，则开始治疗。现用现配。使用2个20ml一次性塑料注射器，一个注射器内抽取1%聚桂醇2mL，另一个注射器抽取10ml空气，两个注射器的端口与一个三通开关连接；每次聚桂醇用量不超过5ml，二者通过三通管快速混合30次后，制作成均匀的白色泡沫，取适量混合物从引流管内注入，拔除引流管，对包裹性积液者，行穿刺抽吸，吸净积液后注入，残腔局部适当加压包扎24h～72h。

对照组：乳腺癌根治术后出现淋巴瘘超过2周者，则开始治疗，使用50%葡萄糖注射液从引流管内注入，拔除引流管，对包裹性积液者，行穿刺抽吸，吸净积液后注入，残腔局部适当加压包扎，局部加压包扎持续直至淋巴瘘逐渐减少痊愈。

1.3 疗效判断标准[1]根据引流或积液量的变化评价为无效、好转和治愈。无效为积液量增加，不变或减少在25%以内者；好转为积液量减少超过25%者，痊愈为引流量减少至10ml/d以下，拔除引流管后无腋窝积液，或腋窝包裹性积液消失。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0分析数据，计数资料比较采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组所有患者淋巴瘘均在注射1次后1周内消失，注射部位无积液。并行超声检查证实，手术区域无囊积液及囊肿形成。60例全部获得随访，随访时间半年。无淋巴瘘复发。对照组治愈时间7～30天，平均15天，积液3例。两组治愈时间差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗引流液及治疗效果见附表1、2。

3 讨论

乳腺癌根治术手术创面较大，使用电刀游离、清扫腋窝淋巴结，受损伤组织面积多，术后渗液较多，大多数淋巴管不能明视，手术清扫时，必须切断淋巴管，淋巴液外渗常不能及时发现，手术时淋巴管不结扎，易造成淋巴液漏出，特别是较细的淋巴管都是通过电灼离断，术后形成术后渗液。得不到引流可导致腋窝皮下积液，并可致细菌发生感染，最后皮瓣缺血、坏死，影响伤口愈合时间。淋巴液由蛋白质、钾、酶及脂肪等机体所需物质组成，从微小组织间隙由毛细血管渗出，毛细淋巴管再吸收，后到淋巴管及淋巴主干，最后将淋巴液等营养物质回流血液体系统。淋巴漏会致营养物质丢失，过量的淋巴液外漏，患者全身营养状况和免疫力会明显下降，因此淋巴漏是比较麻烦的并发症。

乳腺癌根治术后皮下积液有淋巴漏性和炎症渗出，淋巴漏性皮下积液占46.9%，渗出性皮下积液占37.5%[2]。从解剖学上分析，腋窝淋巴结接受乳房、胸壁、上肢的淋巴管回流[3]。上肢淋巴管需经过腋窝到上腔静脉；乳腺内侧淋巴管和下半部乳腺与同侧腹壁上淋巴吻合交汇于腋窝，术中切断这些淋巴管，形成皮下积液。淋巴管被损伤后可以自我修复，其修复过程与受损的淋巴管大小、感染、炎症、淋巴液回流量等有关[4]。出现淋巴漏后采用局部加压，大多数能治愈。但仍有部分患者难以愈合，需要再次外科手术处理。

乳腺癌术后出现淋巴瘘，治疗方法颇多。如持续有效的加压包扎或持续负压引流并不能减少治愈[5]。有学者报道用甘露醇[6]、泛影葡胺[7]、外用重组碱性成纤维细胞生长因子[8]、明胶海绵填塞腋窝[9]、滑石粉[10]等方法治疗淋巴瘘取得很好疗效，每种方法都有一定局限性，如将甘露醇注射液误皮下组织，会导致注射部位皮肤、皮下组织坏死[11]。泛影葡胺注射，有过敏现象；增加肉芽组织的血供，进一步促进伤口的愈合[12]。明胶海绵填塞是局限术中使用。滑石粉刺激机体局部产生免疫反应，无菌性炎症发生粘连，淋巴管阻塞闭合，一些患者可出现局部疼痛、发热等症状。

近年来我院用聚桂醇注射液用于治疗乳腺癌术后的淋巴瘘中，有明显的疗效。从结果看与杨纯珍等[13]治疗组患者淋巴瘘研究结果相一致。聚桂醇又名乙氧硬化醇、聚多卡醇[14]泡沫硬化剂与空气混合，可产生优质泡沫，有效降低药物对人体的不良反应，该疗法被国内外专家誉为一场技术革新。聚桂醇已被国际所公认是安全的，是德国唯一用于硬化治疗的药物[15]。崔世军等[16]的研究表明，以局部注射生理盐水作为对照，治疗组和对照组不良事件发生率分别为37.5%和25.0%，差异（P>0.05）无统计学意义。2010年3月美国食品药品管理局批准聚桂醇上市。聚桂醇可损伤淋巴管内皮，产生炎性病和组织纤维化压迫淋巴管，能阻止淋巴液外漏[17]。我院患者应用后淋巴漏一次成功，未发现有过敏反应。无明显不良反应，注射后的关键要点是局部需压迫至少24h。临床控制用药总量，每次最多不能大于原液10ml，否则过度纤维化，产生不良后果。本组30例行硬化剂聚桂醇泡沬治疗淋巴瘘患者中与50%葡萄糖注射液对比研究，泡沬硬化治疗具有疗效确切，不良反应少，为淋巴瘘提供了良好的治疗前景。与祝慧鹏等[18]聚桂醇治疗淋巴瘘研究结果一致。采用聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗淋巴管瘘，在行保守压迫治疗及局部放疗无效时，多一条治疗途径。根据聚桂醇注入淋巴积液区后，与损伤积液区内细胞接触，产生无菌性炎症，并且少部分药物返流相通的淋巴管内，闭合淋巴管，我们的方法是注射药物前将积液抽尽，将聚桂醇泡充分沫化，使其可以返流至淋巴管，注射后加压包扎固定。虽然聚桂醇在适当剂量是安全的。但过量注射聚桂醇进入血管中也是危险的，能导致肺栓塞等严重并发症，本研究对比为单次注射聚桂醇，如一次注射聚桂醇疗效不确切可三日后重复注射，能明显提高疗效。

乳腺癌根治术后淋巴瘘虽有较多治疗方法，但仍有少数病人处理起来困难，效果不满意，所有术中采取预防措施十分必要，因此手术医生应熟悉掌握腋窝解剖层次结构，避免大的淋巴管道损伤；掌握合理使用电外科设备，尽可能结扎淋巴管分支，术后在腋窝及胸前皮下创面负压引流，术后手术区域给予加压包扎，术后患侧上肢避免早期活动等。有条件医院可以使用超声刀，超声刀通过机械振动使组织蛋白凝固封合血管和毛细淋巴管，对周围组织损伤小，可减少术后皮下引流量。

总而言之，聚桂醇注射液局部应用可提高乳腺癌术后淋巴瘘治愈率，能增加切口的愈合速度，从而能明显减少淋巴液的渗出量和皮下积液量，减少患者住院时间。降低住院医疗费用，减轻患者痛苦，具备使用操作容易、安全有效、无不良反应等优点，在治疗乳腺癌术后淋巴瘘值得推广应用。