实施临床路径治疗手足口病变异因素分析与对策

刘 印

(杭州市儿童医院 ，浙江 杭州 310014)

临床路径是指医疗健康机构的一组多学科专业人员(包括医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等) 共同制定的、针对某一特定的疾病或手术的、标准化的照顾计划[1]。临床路径变异是指在临床路径的实际应用中，患者的规范、费用、目标或期望等出现偏差的情况[2]。手足口病是由肠道病毒引起的传染病，近年来手足口病患儿数量都有增长的趋势且出现不少重症患儿，个别严重者导致死亡。我院是杭州市手足口病定点收治医院，对手足口病治疗有丰富的临床经验，通过对我院2016年1-12月出院患儿第一诊断手足口病实施临床路径对变异情况分析总结后进行改进。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在杭州市儿童医院2016年1月至2017年12月第一诊断手足口病的2269例患儿中，纳入临床路径系统管理的2111例手足口病患儿为研究对象，患儿以6周岁的儿童为主，其中危重症手足口病、手足口合并多病种患儿未纳入临床路径。

1.2 研究方法

本研究运用现代质量管理工具中的鱼骨图，分析2016年1-12月我院临床路径实施过程中变异因素存在的问题，分析变异因素产生的主要原因，并针对这些原因按照戴明循环(PDCA)制定相应的计划，执行改进措施，对结果进行检查，找出变异因素，降低2017年我院实施临床路径治疗手足口病的负性变异情况发生，从而提高临床路径完成质量。

1.3 统计学处理

采用SPSS22.0对数据进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 计划阶段(P)

2.1.1 调查现状并确定问题 我院于2013年6月开始实施临床路径管理系统，目前已开展4个专业38个病种的临床路径工作。虽然我院临床路径入径率、完成率都较高，但是通过系统统计发现我院进入临床路径管理的病种，普遍性的变异率高，临床路径完成质量不高。为此以手足口病为切入点分析变异因素产生的主要原因。

2.1.2 确定引起问题的主要原因 运用鱼骨图，从人、机、料、法、环5大因素分析我院实施临床路径治疗手足口病变异因素产生的主要原因。见图1。

图1 我院手足口病临床路径变异原因分析

人：(1)患者因素的变异。患者对临床路径不理解，误解为是一种临床试验，不愿意进入临床路径[3]；住院期间出现并发症，如手足口合并肺炎、手足口合并脑炎等疾病；(2)与临床医务人员相关的变异。医务工作者培训不到位，受原有的诊疗方式、治疗模式限制，临床路径信息系统使用不熟悉，对患者的医疗质量、住院时间及相关费用产生影响[4]；(3)临床科室医疗管理不到位。新入院的手足口病患儿没有做好病情评估，进入临床路径系统后因患儿病情进展快，造成新增药品、检查等变异情况。

机：与临床路径信息系统相关的变异：(1)临床路径信息系统不稳定。 2016年信息科的统计全年临床路径系统优化升级更新3次，每次系统更新，临床路径因系统造成变异的情况增多；(2)当手足口病高峰期，住院患儿增多时，根据上报的系统错误，发现因卡顿现象出现选择执行医嘱错误、数据包丢失的变异情况。

料：医院针对临床路径信息系统正式上线前，进行为期3个月的系统性培训，对临床路径系统操作方法进行了详细的PPT讲解并上传内网。如果医务人员没有认真学习临床路径信息系统培训课程，临床路径的变异情况就会受到影响。

法：我院已经制定了临床路径实施的规章与流程，把临床路径列入临床科室年度综合目标绩效考核，如果科室没有组织认真学习规章制度，不重视临床路径实施的重要性，临床路径的质量和变异情况就会受到影响。

环：与宏观政策、医疗质量考核相关的变异情况；(1)临床路径是目前国家卫计委新医改的一项重要举措，部分医务人员还没有认识到临床路径实施意义的重要性，实际工作中把临床路径当作是一种工作负担；(2)我院按照市卫计委的要求把临床路径列入年终临床科室综合目标考核，但是临床路径完成的质量不高，医院没有针对手足口病变异情况进行医疗质量考核。

根据鱼骨图分析结果，我们认为临床路径相关的医务人员对临床路径信息系统使用不熟悉；部分医务人员医疗技术水平、工作态度等不足；临床路径信息系统的缺陷；医院未把临床路径的完成质量设为年终科室综合目标考核的指标等是我院临床路径变异情况较多的主要原因。

2.1.3 制定计划 根据以上分析得出的我院临床路径变异主要原因，制定降低临床路径变异的改进计划。(1)加强相关医务人员临床路径与医疗技术的培训。加强信息系统操作培训，提高医务人员临床路径信息系统操作的熟悉程度；加强规范诊疗、合理用药等继续教育，对前期手足口病发病患儿准确评估病情，及时跟进预防与治疗，减少不合理的新增或换药医嘱变异情况；(2)完善与优化临床路径信息系统。信息科加强临床路径系统的日常维护与检查，减少信息系统的卡顿现象，同时避免因手足口病高峰期，信息系统的数据包丢失、系统报错等问题；(3)从医院层面落实临床路径医疗质量考核办法，完善医院科室综合目标管理体系；立足于医院医疗质量管理，把临床路径实施的完成质量与变异情况列入考核体系，要求各临床科主任把质量考核落实到实际临床工作中，提高临床路径的完成质量。

2.2 执行阶段(D)

(1)医务科联合信息科、软件开发公司对临床科室医务人员进行培训，把临床路径科室培训计划与签到表列入科室季度考核。

(2)针对临床路径信息系统的维护与更新，落实相关责任人，信息科在日常维护系统时，要预防系统错误发生，减少停机的风险。软件开发公司在优化系统后，及时完成系统测试，使临床路径信息系统稳定。

(3)2017年1月我院召开全院医疗质量委员会，将临床路径患者住院天数、医疗费用、患者/家属满意度、不合理变异情况等列入临床路径医疗质量考核体系。

2.3 检查阶段(C)

通过检查确定各临床科室已按照医院要求完成了对本科室医务人员的临床路径培训。 截止到2017年4月底，我院已全面更新升级临床路径信息系统，确保了系统的稳定；根据我院临床路径医疗管理系统统计数据显示，2017年1-12月比2016年1-12月第一诊断为手足口病临床路径患儿变异率降低了48.16%，P<0.01。见表1。

表1 2016-2017年手足口病临床路径质量控制表

通过对我院2016-2017年手足口病临床路径患儿的各种变异医嘱分类，运用SPSS软件对医嘱类型的变异率进行χ2检验，结果见表2。

表2 2016-2017年手足口病临床路径医嘱类型表

表2 2016-2017年手足口病临床路径医嘱类型表(续)

从表2可以看出2017年经过干预后抗生素类、检查护理类、抗病毒类、辅助治疗类医嘱变异率明显比2016年低(P<0.01)。

2.4 处理阶段(A)

由检查结果可以得出，通过加强相关医务人员临床路径与医疗技术的培训，完善临床路径信息系统，落实临床路径医疗质量管理办法对临床路径变异率的降低具有促进作用。但是值得注意是通过临床路径治疗手足口病的过程中发现，患者因素发生了变异，医务人员首先分析变异是正性变异还是负性变异，对各种变异现象进行管理与分析，揭示变异的原因，为临床路径提供持续、及时的正反馈，是临床路径顺利实施和不断完善的关键[5]。

3 讨论

我国临床路径起步晚，虽然在目前网络化进程进步很大的背景下，临床路径有了很大的发展，但是我们缺乏成熟的管理制度、有效的工作模式以及质量评估与持续改进体系。变异管理作为临床路径管理的关键环节之一，是临床路径得以不断优化的基础[6]。我院运用鱼骨图分析总结出实施临床路径治疗手足口病变异产生的主要原因，运用PDCA循环持续改进，有效降低了手足口病临床路径的变异率。

综上所述，有效的医疗培训、医疗质量管理是手足口病临床路径完成质量的重要保障。通过加强医务人员的临床路径医疗技术培训、医疗质量控制，对各种变异情况及时分析总结，规范医疗行为，才能提高医疗质量，更好地为患者服务。