自制无创通气面罩在无创正压通气中的应用

马建芳，章哲华，陈春敏

(诸暨市人民医院，浙江 诸暨 311800)

无创正压通气是通过鼻面罩将呼吸机与患者相连，由呼吸机提供正压支持而完成同期辅助的人工通气方式，它能够提高氧分压，促进二氧化碳排出，从而改善患者的通气效果[1]。临床上已广泛应用于慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、呼吸衰竭、心力衰竭[2]等疾病的治疗。但无创正压通气也有自身危险，无创正压通气失败的最常见原因是漏气、皮肤损伤、面部不舒适[3]，以及鼻胃管、支气管镜使用不便，失败将直接导致患者呼吸机治疗耐受性及依从性下降，影响原发病治疗[4]。鉴于上述原因，笔者采用自制无创通气面罩并应用于临床，取得了满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年5月至2017年10月入诸暨市人民医院ICU，无创正压通气，留置鼻胃管的患者100例为研究对象，按照患者住院日期单双号分为对照组和改良组，各50例。改良组男性36例，女性14例，年龄40～82岁，平均(55.4±0.4)岁；COPD 37例，ARDS 8例，支气管哮喘5例。对照组男性34例，女性16例，年龄39～80岁，平均(53.6±0.7)岁；COPD 35例，ARDS 6例，支气管哮喘8例。2组患者年龄、性别、疾病类型比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 纳入及排除标准 纳入标准：神志清，年龄≥18岁，使用无创正压通气前鼻面部及下颌部皮肤完整，无损伤；持续使用无创正压通气治疗≥24h；有经鼻留置鼻胃管；取得患者知情同意。排除标准：使用无创正压通气前鼻面部及下颌部皮肤已有损伤。

1.2.2 操作方法 本研究统一使用Philips V60呼吸机，使用前向患者详细讲解无创正压通气的原理、配合方法，消除患者的陌生感和恐惧心理，使其处于最佳状态。

对照组：插好鼻胃管后，采用上海中心医疗科技发展公司出品的ZS-MZ-A型普通通气面罩，佩戴时用右手握住面罩，扣于口鼻前方，左手抬起，将帽子从头顶套入，调节系带中的搭扣，使面罩与脸部贴紧，鼻胃管压在面罩的硅胶下通气。

改良组：插好鼻饲管后，采用自制无创通气面罩(见图1)，佩戴时用右手握住面罩，扣于口鼻前方，左手将后脑网放于患者后枕部，卡扣座连接卡扣带，固定环连接绳带，两个绳带配合两个卡扣带连接后脑网，使面罩与患者脸部舒适贴紧，鼻胃管经面罩上的胃管孔通气。

参照EPUAP指南[5]，呼吸机面罩头带的松紧度适宜，在脸部和每根头带之间允许1个手指的空间。

图1 自制无创通气面罩结构示意图

1.3 评价指标

1.3.1 漏气量 以无创呼吸机监测数据为准，记录使用呼吸机后2h，4h，8h漏气量，取平均值。

1.3.2 压力性损伤 评价指标根据2016 EPUAP压力性损伤分期[6]。1期压力性损伤：皮肤完整，出现指压不变白的红斑；2期压力性损伤：部分皮层缺损伴真皮层外露；3期压力性损伤：全层皮肤缺损；4期压力性损伤：全层皮肤和组织缺损；不可分期的压力性损伤：损伤程度不明的全层皮。

1.4 统计学处理

采用SPSS18.0软件，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2组漏气量及压力性损伤发生率比较。改良组压力性损伤发生率明显低于对照组，改良组使用自制无创通气面罩漏气量明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组压力性损伤发生率及漏气量比较

3 讨论

无创正压通气时呼吸机通过普通无创面罩与患者相连，面部接触难以做到完全密闭，特别是ICU患者，病情重，大部分都携带鼻胃管，漏气量更大,而漏气会导致触发困难，人机对抗，气流不稳定，使患者难以适应，最终导致治疗失败[7]。自制无创通气面罩由于鼻胃管可从面罩上方的胃管孔通过，避免了鼻胃管与普通面罩留下的固有空隙，能有效减少漏气量，从而使漏气量在可补偿范围内。

普通无创通气面罩的鼻胃孔大小是固定的，而临床上鼻胃管粗细是可变的，因而很难适应不同患者的使用。自制无创通气面罩的鼻胃孔管大小可通过气囊充气的多少来调节，且面罩与鼻胃管之间的拆除可通过鼻胃管孔完成，互不影响功能，使用方便。

由于慢性阻塞性肺疾病患者伴有痰液粘稠以及气道发生阻塞等症状，不能很好地清除气道内痰液[8]，纤维支气管镜能及时清除患者呼吸道内分泌物，确保呼吸道通畅。普通通气面罩因无孔隙，纤维支气管镜检查时需脱开面罩，而对需要持续无创正压通气治疗的患者，脱开面罩一方面容易造成低氧血症，加重病情，影响患者对治疗的信心，另一方面会增加护理工作量。自制无创通气面罩可以通过面罩上方的支气管镜孔进行纤维支气管镜检查，无需脱开面罩，从而保证治疗的连贯性，提高治疗效果。

普通面罩的三头带固定方法使面罩硅胶垫部分压力不均匀而使面部压迫感增加，进而出现皮肤压痕，皮肤损伤。鼻饲患者在使用普通面罩时由于漏气量大，护士往往使用紧缩固定带的方法，从而导致皮肤压力性损伤增加。自制无创通气面罩采用两个卡扣带和两个绳带相结合的四点式定位方法降低了固定张力，同时使面部受力均匀，因此减少了面部压迫感，而且增加了面罩的密闭性，提高了患者的舒适安全性及无创正压通气的治疗效果。

综上所述，对于使用无创正压通气的患者来说，使用自制无创通气面罩在漏气量、皮肤压力性损伤、舒适度以及纤维支气管镜治疗上优于普通面罩。但自制无创通气面罩使用效果研究的样本量较少，有待进一步扩大样本量进行临床实验研究以推广使用。