角色扮演实践教学在医学生急诊医学实习中的应用

刘振宁，晁琳琳，杨梦莹，赵 敏

(中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004)

急诊医学是建立在多学科的基础上，并不断完善和发展的学科。急诊医学要求急诊医生不仅具有扎实的专业知识水平，还要有快速的临床综合分析能力。急诊医学临床实习是高等医学教育的重要组成部分。由于《侵权责任法》和《执业医师法》等相关法律的出台，医学生临床实习受到很大程度的限制，很难达到满意的教学效果。本研究是在急诊医学实践教学过程中，带教教师扮演患者，实习学生扮演急诊医生，对“患者”进行病史采集、查体以及提出诊疗方案，使其在模拟实践教学过程中更好地掌握急诊医学知识和医患沟通技巧。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机选取2017年9-12月在中国医科大学附属盛京医院进行毕业实习的2012级临床医学专业实习学生共计65人，采用随机数字表法随机分成2组：对照组32人(其中一名学生只在急诊实习一周，因身体原因未能完成整个急诊实习教学，故实际统计情况是31人)，采用传统临床见习教学方式；实验组33人，采用角色扮演实践教学方式。每个实习学生急诊临床实习时间为3周。2组学生在基础文化课、急诊医学理论授课教材(《急诊与灾难医学》，第2版)[1]、授课内容及理论授课课时数(32学时)等方面均无差异。

1.2 教学方法

根据教学大纲要求结合本教学医院实际情况，对急诊科带教教师进行培训，做到教学内容统一规范。教学内容主要包括心肌梗死、急性脑卒中、呼吸衰竭、上消化道出血、急腹症(胆囊炎、阑尾炎、消化道穿孔、肠梗阻、异位妊娠和脾破裂)和急性中毒(有机磷、一氧化碳、酒精)等典型急诊病例的临床表现、诊断和治疗原则。

对照组采用传统临床实习的教学方式，即教师先利用多媒体教学课件对当日示教病例进行简单复习，时间约0.5～ 1h，内容包括临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断以及治疗等。知识点复习结束后，带领学生到患者面前观察患者临床症状，并进行临床教学查房。鉴于多数情况下，急诊危重患者不能配合实习学生的教学问诊和查体，只能由带教老师对患者进行问诊和查体，实习学生在旁见习，然后回到教室进行相关知识总结和问题答疑。

实验组采用角色扮演教学方式，即临床实习前1～2天，带教老师将教学病种告知实习学生，由学生自行复习该病种相关理论知识。实习当日，带教老师带学生观察患者的临床症状。然后，由带教老师按照教学大纲要求扮演患者，将实习学生每5～6人分为一组，每组完成一个病例。每组学生中选出一名学生作为代表对“患者”进行病史采集和查体，其余学生可以在旁进行补充，对“患者”进行病情分析和诊断，并提出相应的治疗方案。在整个过程中，带教老师可以根据教学大纲内容对学生进行问答，指出在此过程中存在的不足以及注意事项。

以急性心肌梗死为例，带教老师扮演一名55岁的男性患者，向由学生扮演的“医生”主诉胸痛1h。在病史采集阶段，“医生”向患者问诊，胸痛发作之前有无诱因，如发热、咳嗽咳痰、外伤、持重物病史等。胸痛发作时，有无左上肢放散痛；阵发性还是持续性，有无缓解；呼吸困难伴随与否；头晕、呕吐、大汗等症状是否伴随。胸痛发作后是否自服药物，何种药物等，用药后是否有所缓解。然后询问患者既往是否具有高血压、糖尿病、心脏病等病史；有无药物或者食物过敏史；有无吸烟饮酒个人不良嗜好；家族遗传病史等。带教老师根据教学大纲配合完成病史采集。在查体阶段，带教老师问学生需要注意哪些指标，如生命指征、双侧呼吸音、心率、心音、胸部表面皮肤等。在疾病诊断阶段，带教老师问学生该患者应做哪些化验检查以及物理检查以明确诊断。带教老师根据心电图检查结果(如心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T段上移1.5mV)，问学生该患者可能诊断是什么，可能是心脏哪个部位梗死累及哪根血管。若V1、V2、V3导联ST-T上移，则考虑心脏哪个部位梗死等类似问题。再问学生，如患者心肌酶和肌钙蛋白I都正常，则患者是不是心肌梗死，考察学生对心肌酶谱和肌钙蛋白I开始升高和峰值以及维持时间的掌握。带教老师问学生该患者除了心肌梗死之外，还需要和哪些疾病进行鉴别。如果该患者目前诊断急性心肌梗死，下一步如何进行处理和治疗。如果患方拒绝行冠脉照影术和血管支架术，只同意应用溶栓治疗，应该选用何种药物。心肌梗死溶栓的适应症和禁忌症。经过溶栓治疗后，如何判断冠状动脉血管再通。如果患者在就诊过程中突然出现阿斯综合征，心电监护提示室颤，应该如何处理。如果心脏未能恢复自主心律，血压测不出，意识丧失，又该如何紧急处理等。

1.3 考核与评价

急诊科实习结束后，根据教学大纲要求制定统一考试方案，采用闭卷考试方式(百分制)对实习学生进行出科考试。

在考试结束后，2组实习学生分别对上述2种教学方法进行评价，内容包括对教学方法本身的评价、对知识掌握理解的满意度评价以及医患沟通能力自我感觉评价3个方面；评价等级分为非常满意、满意和不满意3个等级。

1.4 统计学处理

应用SPSS 16.0 软件，分别采用t检验，χ2检验和秩和检验对数据进行统计。P< 0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 学生出科考试结果

实验组实习学生的出科考试成绩(88.44± 7.25)明显高于对照组(75.31± 5.73)，差异具有统计学意义(t= 8.001,P< 0.001)。

2.2 满意度评价结果

如表1显示，实验组学生对角色扮演新教学方法的满意度达到100.00%，其中非常满意达到93.94%，对照组学生对教学方法满意度仅达到80.65%，其中非常满意只达到67.74%；实验组学生对知识掌握理解的满意度达到96.97%，高于对照组的83.87%，但差异无统计学意义(χ2= 1.870,P= 0.171)；96.97%的实验组学生认为自己提高了医患沟通能力，显著高于对照组74.19% (χ2= 5.106,P= 0.024)。采用秩和检验对上述3个指标等级评价结果进行统计分析，实验组学生评价均显著高于对照组(P< 0.05)。

表1 2种教学方法评价调查结果[n(%)]

3 讨论

鉴于急诊患者多为急危重症，无论从病情角度还是心理角度，大部分患者不能很好地配合临床教学工作，急诊医学实习教学难度较大，实践教学效果很难保证。虽然标准化病人已经在世界范围内得到推广和应用[2]，但是这些标准化病人大都是从社会中招募并进行简单培训，只是对单一疾病肤浅了解，不能系统地指导学生进行临床实践。

角色扮演实践教学是在教学过程中将师生角色进行互换，教师由原来的主要引导者转变为辅助者，让学生成为教学活动的主体，给学生提供独立思考的空间，变被动接受为主动学习。由此设想将具有丰富临床经验的急诊医生扮演患者，实习学生扮演急诊医生，实现一种角色转换与扮演。急诊医生不仅具备扎实的临床医学知识，而且熟知患者心理，在传授知识和医患沟通技巧两个层面发挥良好的教学作用[3]。实习学生升华到“急诊医生”的高度，使之具有强烈的责任感和使命感，提高教学效果。

在本项研究中，带教老师扮演急诊患者，模拟急诊患者的心理和语言，使实习学生身临其境般的感受急诊氛围[4]；实习学生扮演临床急诊医生，应用自己之前所学的理论知识对“患者”进行病史采集和查体，提出诊治方案。带教老师及时更正学生在此过程中的错误，使学生进一步加深对该疾病的认识和理解。正如期望的那样，采用角色扮演实践教学方式的实验组学生出科考试成绩高于对照组。实验组学生对新教学方法、知识掌握理解和医患沟通能力自我感觉提高的等级评价结果均高于对照组。

角色扮演教学方式不仅可以培养实习学生学习兴趣，提高分析和解决问题的能力，而且还可以提高医患沟通能力，使之在患者面前不胆怯、不顾虑，沉稳地做好每项临床工作。该教学方式要求学生在实践教学前必须认真阅读教材，复习理论课的知识要点，做好充分的准备。此外，学生本身知识不够全面，基础相对薄弱，需要带教老师进行适当的内容补充和指导，这样才能保证教学效果[5]。最后，该教学方式受到带教老师数量的限制，因此需要教学医院增加教师力量的投入，方能保证教学质量。