痰液分级管理在ICU非机械通气患者气道湿化中的应用

郑丽芳，卢俊梅，程慧霞，吴霞云

(衢州市人民医院，浙江 衢州 324000)

气管切开术是建立人工气道的一种方式，其目的是解除呼吸道梗阻，保持气道通畅,是临床抢救和治疗重症患者的重要措施[1]。但是人工气道建立后，气体未经鼻腔的过滤和湿润直接进入气道，可造成气道黏膜损伤，细菌未经阻挡直接进入下呼吸道可引起继发感染[2]。有关研究表明，气道湿化是防止和减少并发症，保持呼吸道通畅的一项重要措施[3]。痰液分级管理是采用痰液黏稠度分级表来评估患者的痰液粘稠度，根据痰液粘稠度的不同指导人工气道湿化方式的选择，以达到最佳的气道湿化效果。本研究对30例气管切开非机械通气患者进行了基于不同痰液粘稠度的痰液分级管理，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2017年12月我院ICU气管切开非机械通气患者为研究对象。入选标准：(1)入住ICU的气管切开撤机后气切口吸氧患者；(2)气管切开术后非机械通气时间大于3d；(3)生命体征相对平稳。排除标准：气管切开仍需长期带管患者。最终入选60例患者，男32例，女28例，年龄22～65岁，重型颅脑损伤20例，呼吸衰竭18例，脑出血10例，恶性肿瘤12例。按照入院的先后顺序采用随机数字表法分为观察组和对照组，各30例，2组在性别、年龄、原发病等方面的差异无统计学意义(P<0.05)，见表1。所有患者均自愿参加并签署研究知情同意书，本研究经医院伦理委员会审查通过。

表1 2组一般资料的比较

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 采用微量泵湿化方式进行气道湿化。具体方法如下：在50ml注射器内抽吸湿化液，连接延长管和头皮针(去针头)，将其置入微量泵，以控制24h内不间断地、均匀地向气道内滴入湿化液，湿化液均采用0.45%氯化钠溶液，湿化液量根据痰液粘稠度不同，维持在6～12ml/h。

1.2.2 观察组 采用痰液分级管理，根据痰液粘稠度的不同指导人工气道湿化方式，具体方法如下：(1)成立痰液分级管理护理小组。由ICU护士长、ICU责任组长及责任护士组成，护士长负责组织协调护理人员，对各级护理人员工作进行监督并组织培训考核；护理组长负责对患者痰液粘稠度进行判断并选择合适的人工气道湿化方式，以适应患者需要；责任护士负责具体实施人工气道湿化方式，记录患者痰液情况，开展相关护理工作。为确保每个护士对痰液的粘稠度作出准确判断，科室每周举行4次培训并考核；(2)痰液粘稠度的判断标准[4]：I度(稀痰)状如米汤或泡沫样，吸痰后吸痰管管壁无痰液滞留；Ⅱ度(中度粘痰)状如稀米糊，吸痰后吸痰管管壁有少量痰液滞留，但易被水冲净；Ⅲ度(重度粘痰)外观明显粘稠成坨，吸痰后吸痰管管壁有大量痰液滞留，不易被水冲净；(3)人工气道湿化方式的选择。痰液粘稠度为I度的患者采用微量泵气道内滴入湿化，湿化液为0.45%氯化钠溶液，湿化液量为6ml/h；粘稠度为Ⅱ度的患者选用持续氧雾化湿化法[5]，用一次性无菌注射器抽取0.45%氯化钠溶液6ml注入雾化器的储液瓶内，连接吸氧罩，调节吸氧流量3～4L/min，将吸氧罩罩在气管套管口，利用氧气雾化吸入方法24h持续不间断雾化吸入，定时补充雾化液；痰液粘稠度为Ⅲ度的患者使用文丘里吸氧装置湿化法[6]，主要由文丘里空氧混合阀、呼吸机加温湿化器和呼吸机管路组成，中心供氧装置接流量表湿化瓶，接文丘里空氧混合阀，连于呼吸机上的湿化器，呼吸机管路，并按照通气顺序相连接。

1.3 观察指标

1.3.1 气道湿化效果判定标准[7](1)湿化满意。痰液稀薄，能顺利吸出或咳出；气管内无痰栓，无结痂，听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸道通畅，患者安静；(2)湿化过度。痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气管内痰鸣音多；患者频繁咳嗽，烦躁不安，发绀严重，血氧饱和度下降及心率、血压等改变；(3)湿化不足。分泌物粘稠，不易咳出或吸出；听诊气道内有干鸣音；气管内可形成痰痂；出现吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及血氧饱和度下降。

1.3.2 并发症 包括黏膜损伤、刺激性咳嗽、痰痂堵塞、肺部感染。

1.3.3 住ICU时间 记录患者入住ICU时间，并进行统计。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0软件进行数据分析,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 气道湿化效果的比较

经秩和检验，观察组气道湿化效果优于对照组(Z=-2.237，P=0.025)。对照组湿化不足(4/30)、湿化过度(10/30)的发生率高于观察组(3/30，2/30)。见表2。

表2 2组气道湿化效果的比较(n)

2.2 并发症的发生率及住ICU时间比较

观察组在黏膜损伤、刺激性咳嗽、肺部感染的发生率低于对照组，住ICU时间短于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨论

国内外对于人工气道的湿化方式虽已做过研究，也取得了不错的效果，但目前在临床护理工作中，仍存在着所有患者使用一种湿化方式，一种湿化类型，一种湿化液的“三一现象”，这样容易造成湿化不足或湿化过度，导致患者肺部感染发生或加重，甚至出现缺氧性发绀，心跳骤停等二次损害。在以患者为中心，推崇个性化护理的今天，根据每位患者病情的不同采取适合该患者的湿化方式更加体现了人文护理的理念。

表3 2组并发症与住ICU时间的比较

微量泵气道内滴入湿化法、持续氧雾化湿化法和文丘里吸氧装置湿化法是3种常用的人工气道湿化方式，但各有利弊。相关研究显示[2-3, 8]，微量泵持续滴入法对气道刺激小，降低痰液粘稠度，但微泵控制湿化液温度一般较人体温度低，容易产生气道痉挛和剧烈咳嗽，增加了气道阻力；持续氧雾化湿化法可提高患者的舒适度同时又能明显降低患者肺部感染的发生率，其在减少刺激性性咳嗽、气道内痰痂、黏膜出血等方面均优于微量泵持续气道内湿化法。但由于时间短而不能达到理想的湿化效果，若延长雾化时间又会使停氧时间太久而造成机体缺氧；文丘里吸氧装置可降低痰液粘稠度，减少不良反应，符合人体生理需要，在气道内痰痂、降低痰液粘稠度方面明显优于微量泵持续气道内湿化和氧气雾化湿化。本研究将痰液分级管理理念融入到患者气道湿化管理中，合理根据痰液的粘稠度选择不同的湿化方式，获得较为满意的结果：痰液粘稠度为I度的患者痰液如泡沫，采用微量泵气道内滴入湿化可避免湿化过度和不足；粘稠度为Ⅱ度的患者痰液如稀米糊，不易被冲净，选用持续氧雾化湿化法，通过强化深部雾化效果，有效湿化气道；痰液粘稠度为Ⅲ度的患者痰液粘稠成坨，使用文丘里吸氧装置湿化法，痰液稀释效果好，利于排出，不会形成痰痂而堵塞管道。本研究的关键之处在于准确判断患者的痰液粘稠度，因此通过安排培训及考核，提高判断的准确性。

本研究结果显示，观察组气道湿化效果优于对照组(P<0.05)，表明痰液分级管理模式可以有效增加气道湿化，避免湿化不足及湿化过度。且在黏膜损伤、刺激性咳嗽、肺部感染的发生率低于对照组(P<0.05)，说明痰液分级管理可以有效减少并发症的发生。通过合理的气道湿化方式，有利于患者疾病的恢复，能缩短ICU的住院天数，减轻患者及家属的经济负担，又能合理的分配医疗资源。