牙周因素对显微根尖手术治疗慢性根尖周炎效果的影响

2018-10-19侯铁靖邵永新

天津医药 2018年10期

侯铁靖，邵永新

根尖手术是患牙根管治疗后发生慢性根尖周炎的重要治疗方式。国内外研究表明，显微根尖手术（配合超声系统及显微镜操作）使得慢性根尖周炎治愈率较传统根尖手术有显著提高［1-2］。根尖手术的质量随着相应显微器械、照明设备和放大设备的出现得到了显著的提高。近年来，三氧化矿物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA）、iRootBP、iRoot BP Plus等生物活性材料作为根尖倒充填新兴材料［3］，在临床中逐步推广及应用，也为提高根尖手术的治疗有效率提供了保障。最近的研究表明，显微根尖手术的成功率可达80%～95%［1］。然而影响显微根尖手术预后的因素有很多，前瞻性研究有助于医生判断治疗效果，从而选择更加合适的治疗方案。本文拟研究牙周不利因素对显微根尖手术预后的影响，为医生临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择选择2012年1月—2015年12月于沈阳奥新全民口腔医院牙体牙髓科进行显微根尖手术的慢性根尖周炎患者83例，其中男46例，女37例，年龄16～62岁，平均（41.07±9.80）岁。纳入标准：（1）根管治疗失败而无法去除根管充填材料者。（2）桩（核）冠桩较粗大，根管壁剩余牙体组织较薄，不适合取出者。（3）根管弯曲、狭窄；根管器械折断在根管内，堵塞不通者。（4）根尖肉芽肿或囊肿，只能通过根尖手术治疗者。（5）根尖折断或有难以取出的超填根管充填材料，已形成慢性根尖周炎者。（6）患者要求治疗意愿强烈，依从性良好者。排除标准：（1）口腔外科手术常规禁忌证。（2）牙槽骨吸收至根尖1/3者。（3）根尖周炎急性发作期。（4）冠根比≤1∶1。

1.2 方法

1.2.1 影像学准备对患牙拍摄X线根尖片、锥形束CT，以充分了解患牙牙根解剖形态，根尖周病变范围，与相邻重要解剖位置的关系。

1.2.2 器械及材料牙科手术显微镜（型号M320，德国，徕卡公司）；高速涡轮手机（型号PANA-MAX QD，日本，NSK公司）；超声手机（型号Newtron0459，法国，ACTEON公司）；iRoot BP（型号iRBP 08 K1-1，加拿大，Innovative公司）；牙周手术包（型号Gracey，美国，Hu-friedy公司）。

1.2.3 术前临床检查及分组（1）探诊记录近远中向（以数值大者为准）以及颊舌向（以数值大者为准）附着丧失（attachment loss，AL）值。（2）将日均吸烟≥10支，且吸烟史在3年以上者纳入吸烟组，其余患者纳入非吸烟组［4］。

1.2.4 手术过程（1）麻醉。4%复方阿替卡因1.5 mL局部浸润麻醉。（2）翻瓣。采用全厚的黏骨膜三角瓣，用有角度分离器沿附着龈分离。（3）清创。暴露根尖病变区，如有窦道，可直接刮除肉芽组织，如仍有骨面，需骨开窗后，清理肉芽，搔刮肉芽组织时注意上颌窦、鼻腔及下牙槽神经等解剖位置。（4）根尖切除、预备、充填、缝合。根尖切除斜面，尽可能与牙体长轴垂直，但要确保整个表面可以直视，按照根管走行，超声配合沿着根管长轴做根尖区清洁以及倒预备，iRoot BP倒充填，悬吊缝合。

1.2.5 术后1年随访时疗效评估标准（1）临床检查。有无叩诊和扪诊疼痛；牙齿活动度是否正常；有无窦道或相关牙周病；患牙功能是否正常；有无感染和肿胀；是否存在主观不适。（2）影像学评估。根据von Arx等［5］提出的影像学评估方法，将X线片复查根尖周暗影骨组织沉积程度分为有效、无效两类：①有效（治愈或改善）。回访的X线片表现为骨组织沉积≥90%（治愈）或50%～90%（改善），无临床症状和体征。②无效。回访的X线片表现为骨组织沉积≤50%，或有临床症状和体征。

1.3 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件对结果进行统计学分析，以χ2检验统计分析近远中向AL、颊舌向AL、吸烟与显微根尖手术治疗效果之间的关系，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 牙周不利因素对显微根尖手术效果的影响

2.1.1 近远中向AL对显微根尖手术效果的影响治疗有效率随近远中向AL增加而显著下降，总体比较差异有统计学意义（χ2=7.994，P=0.018），其中AL≥3 mm组有效率低于AL=0组（P＜0.017），见表1。

Tab.1 Comparison of clinical effects of mesial-distal AL after one-year follow up表1 本研究中近远中向AL与1年随访时治疗效果之间的关系例（%）

2.1.2 颊舌向AL对显微根尖手术效果的影响结果显示，随颊舌向AL增加，治疗有效率差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

Tab.2 Com parison of clinical effects of buccolingual AL after one-year follow up表2 颊舌向AL与1年随访时治疗效果之间的关系例（%）

2.1.3 吸烟对显微根尖手术效果的影响治疗后，非吸烟组患者的临床总有效率高于吸烟组［97.8%（45/46）vs.78.3%（29/37），χ2=6.137，P=0.013］。

2.2 典型病例

病例1 患者女，27岁。2012年6月于外院行15根管治疗后，偶有咬合不适，近半年来，出现窦道（图1A），否认系统性疾病及药物过敏史。临床检查示15冠修复，近根尖处可见窦道，扪（±），叩（±）；牙周检查无附着丧失；X线检查示15根管内桩约占根管长度的2/3，桩体粗大，剩余根管壁薄，根尖处根充欠佳，根尖区牙槽骨呈密度减低影（图2A）。诊断：15慢性根尖周炎。治疗：15显微镜下配合超声系统行根尖切除术（图1B），并以iRoot BP严密充填根尖区（图1C、2B）。随访：术后1年X线示根尖周低密度影减小，几近消失，根周呈牙周膜样愈合（图2C）。

病例2 患者男，42岁。2014年4月于外院行11、12根管治疗后桩冠修复。修复后数日唇侧出现脓包，反复发作，否认系统性疾病及药物过敏史。临床检查示12根尖区唇侧脓包（图3A），扪（+），叩（+）；牙周检查12远中AL约8 mm，唇侧AL约4 mm，11无牙周附着丧失；X线检查示11、12根管内桩约占根管长度的2/3，桩体粗大，剩余根管壁薄，12根尖处根充欠佳，根尖区牙槽骨呈密度减低影，牙胶尖示踪示12远中牙周袋深达根尖（图4A）。诊断：12慢性根尖周炎。治疗：11、12翻瓣后见11根尖亦发生根尖周炎，12远中唇侧牙槽骨吸收严重；显微镜下配合超声系统行根尖切除术（图3B），并以iRoot BP严密充填（图3C、3D、4B）。随访：术后1年X线示11根尖周低密度影消失，根周呈牙周膜样愈合；12远中牙槽骨密度较低，显示愈合不良（图4C）。

3 讨论

3.1 术前对根尖手术预后评估的意义根尖手术是常规根管治疗的补充治疗手段。针对不同人群的研究表明，根管充填后的牙齿在治疗后根尖周炎的发生率高达65%［6］。其中大部分的根尖周炎通过根管再治疗均可解决［7］；而在再治疗无法解决患牙问题时，选择根尖手术还是拔除后修复，常常让医生和患者都为之纠结。这时正确地评估治疗预后，对治疗方案的选择就显得尤其重要。牙周相关不利因素对显微根尖手术治疗效果影响较大，但具体指标尚未完全明确，本研究旨在明确部分牙周不利因素对显微根尖手术治疗患牙1年预后的影响。

3.2 显微技术在根尖手术中应用的优势相关的Meta分析［1］和回顾性综述［8］表明，显微技术在牙体牙髓病学中的技术进展包括：大功率照明和放大视野的获取（显微镜和内窥镜）、超声系统对根管末端的清理预备、MTA或iRoot BP等填充材料的使用。这些技术的进步使得显微根尖手术较传统根尖手术有着更小的创伤以及更优的预后。显微根尖手术对根尖定位准确，手术创伤小，垂直向的截根较传统手术的45°方向截根而言能够更多地保留牙根组织和更好地保护牙槽骨。显微根尖手术在高度照明及放大设备下进行，其可视性远超传统根管外科手术，可以显示根尖的解剖细节，进而辅助诊疗。超声系统的应用可以对根尖区进行保守的、平行于牙长轴的倒预备，防止超量预备的发生，更多地保留牙体组织，为后续倒充填创造良好环境。生物陶瓷材料（如iRoot BP）具有良好的理化性能，能够介导牙周组织再生，在根尖区倒充填中得到了良好的应用。上述技术和材料的革新使得显微根尖手术更符合根管外科治疗的机械和生物学原则［9］，能够大大提高慢性根尖周炎治疗的成功率。但术后维护、患牙情况及相关不良生活习惯（吸烟）对预后也有一定的影响。本研究中，显微根尖手术的总有效率为89.1%，较有些文献报道的有效率低［1］，这可能与纳入本研究的患者中有较多吸烟者和（或）牙周附着丧失者有关。

3.3 患牙附着丧失对显微根尖手术预后的影响本研究中，近远中向附着丧失对手术预后影响较大，随着近远中向附着丧失的增加，显微根尖手术治疗的有效率下降，说明缺少牙槽骨支持对根尖手术的患牙预后会产生不利影响［2,10-11］。从病例2中也可看出，患牙12远中唇侧大范围牙槽骨吸收，显微根尖手术后1年随访可见其治疗效果较差，而与之相邻患牙11因无附着丧失，根尖手术后治疗效果良好。这可能是由于当实施根尖手术时，若患牙已存在近远中向牙槽嵴顶的丧失，根尖周病损中以及周围的细菌可能与牙周袋内的细菌建立相互沟通的互动路径，从而使细菌感染难以控制；而且这种活动路径可能会随着病程增长而发展，患病时间越长，控制感染难度越大，对此类患牙需要长期随访跟踪。细菌活动路径的形成不仅影响了根尖手术治疗效果，在长期的感染活动中也会促进牙周附着组织的进一步破坏［12］。本研究中，随着患牙颊舌向附着丧失的增加，显微根尖手术治疗的有效率变化不大，说明颊舌向附着丧失对显微根尖手术治疗的有效率影响较小。因此，从临床角度来看，在对患牙进行显微手术之前应对支持骨水平进行充分评估，并且向患者详细交待各治疗方案的利弊及预后［13］，当术前临床检查近远中向附着丧失≥3 mm时，应谨慎选择是否进行根尖手术治疗。

3.4 吸烟对显微根尖手术预后的影响本研究中，吸烟者根尖手术治疗有效率较非吸烟者低。目前研究普遍认为吸烟会影响局部牙周组织的血液循环，有研究表明，吸烟与维护期中牙周炎的复发有关，牙槽骨吸收程度与吸烟量呈正相关［14］。结合本研究中附着丧失与治疗有效率之间的关系，推测吸烟使得牙槽骨的吸收及牙周组织的破坏难以恢复，不能形成抵御屏障，进而造成根尖周与牙槽嵴之间的细菌活动持续活跃，因而降低了治疗有效率。

综上所述，牙周不良因素可降低显微根尖手术有效率，术前应根据患牙牙周附着丧失情况严格选择适应证，改变不良生活习惯，并增加随访次数，以便发现问题及时处理，提高患牙术后存活率。

（图1～4见插页）