Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用分析

阿里亚·阿不都拉

（新疆维吾尔自治区维吾尔医医院 新疆 乌鲁木齐 830049）

外科Ⅰ类切口手术，理论上一般不预防使用抗菌药物，但是目前仍有常规在围手术期使用抗菌药物，这既造成卫生资源的浪费，又因抗菌药的过度应用导致细菌耐药日趋严重。本文通过对2017年6月—2018年6月出院的Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物情况进行分析，以期发现预防用药存在的主要问题，更好地规范我院Ⅰ类切口手术预防用药。

1.资料与方法

收集2017年6月—2018年6月出院的所有Ⅰ类切口手术患者病历，剔除不符合要求病历（存在高危感染因素、术前合并感染、术后继发感染或合并其他部位手术者），对剩余316份病历的患者年龄、性别、抗菌药物品种、给药时机及使用情况等进行统计分析。抗菌药物合理性应用评价参考《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》。

2.结果

2.1 手术患者的一般情况

本文收集的316例Ⅰ类切口手术患者，多为已婚成人，年龄20～50岁居多，共239例，占75.6%，最小12岁，最大75岁，其中男性102例，女性214例。年龄＞60岁的35例，占11.1%。手术切口均为Ⅰ类切口，且均无术后感染。

2.2 预防性应用抗菌药物品种情况

应用的抗菌药物大多为第1、2代头孢菌素，各类抗菌药物使用情况见表1。

表1 围手术期抗菌药物使用构成比

2.3 预防性应用抗菌药物的应用时机与疗程情况

调查手术病例在术前0.5～1h内给药的有254例，所占比例为84.6%，少数在术后给药，所占比例高达95.9%。术后使用多在2d以上，构成比占87.2%，出院带药多为3d，构成比占15.1%。预防性应用抗菌药物的应用时机与疗程情况见表2和表3。

表2 应用抗菌药物给药时机统计

表3 应用抗菌药物的疗程统计

3.讨论

3.1 围手术期应用抗菌药物的指征掌握不严

一般的Ⅰ类切口手术仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、手术时间长污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群[1]。由表2可见，我院抗菌药物使用率达95%，而卫计委于2012年颁布的《抗菌药物临床应用管理办法》明确规定对于Ⅰ类切口手术抗菌药物的使用率应控制在30%以下。这提示我院清洁手术预防用药指征过宽，主要与医师的自我保护意识、对于合理预防用药认识不深刻有关，部分医师未认识到抗菌药不能替代严格的消毒灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。预防应用抗菌药的适应症把握不当应当避免，否则不仅会增加患者不必要的经济负担，也容易导致细菌耐药性的产生。

3.2 围手术期应用抗菌药物选择欠妥

Ⅰ类切口手术，主要感染病原菌为葡萄球菌，应首选第1、2代头孢菌素，有循证医学证据的主要为头孢唑啉和头孢呋辛[2]，从表1可见，大多选用的是五水头孢唑啉和头孢呋辛，品种选择合理，排在第3的头孢拉定虽为第1代头孢菌素，但在预防术后感染上是否有显著疗效尚未有确切临床数据，从疗效角度来说值得思考。排第4的为左氧氟沙星属氟喹诺酮类，2017年CHINET中国细菌耐药监测结果显示：大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率为57.6%[3]，鉴于此，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药，仅在泌尿外科手术时才可以使用，但也需严加限制，所以Ⅰ类切口手术预防性使用左氧氟沙星不合理。

3.3 预防用药给药时机大多不合理

预防性应用抗菌药物的合理给药时间应根据药物的半衰期在可能的感染发生前使用[4]。为保证整个手术期间血液和组织中的抗菌药物保持有效的杀菌浓度。目前认为最佳给药时机是术前0.5～1h给药，或麻醉开始时首次给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。而术前给药时间＞1h或术后开始用药均属不合理。由表2可见，我院Ⅰ类切口手术中，预防用药时间在术前30min～1h，仅占了48.7%，大部分用药时机掌握不好，其中术后应用的占了42.4%，同时存在术前＞1h用药的情况。

3.4 抗菌药物预防使用时间过长

抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长到48h，所收集的316份Ⅰ类切口手术出院病例，在病程记录上，术后第2d都没有明显的红肿、渗液等感染症状，伤口愈合良好，没有继续使用抗菌药的指征，从表3可见，术后使用2d以上的有76.6%，部分患者自术后开始使用抗菌药物直至出院，究其原因可能来于术前不能充分评估手术感染的危险程度以及患者是否存在感染的危险因素，或是为了避免医疗纠纷，宁滥毋缺，不但造成卫生资源的浪费，还是导致细菌耐药的一个重要原因，甚至发生药源性疾病等严重问题。

3.5 更换药品不规范

联合用药应有明显指征，一般多用于严重感染和单一药物不能控制的多种病原菌感染，而围手术期Ⅰ类切口无联合用药指征，在本次调查的316份病历中都是单一用药，没有联合使用。但使用过程中更换药品的有36例，排除因为缺药和换标等客观原因，36例的更换药物均无理论支持或相关药敏检验学依据。

4.结论

通过对我院Ⅰ类切口手术出院病历的调查分析，发现确实存在应用指征掌握不严、药物选择欠妥、给药时机不当、用药时间过长等不合理问题，因此应加强对合理应用抗菌药物的宣传和培训，临床药师应加强对Ⅰ类切口手术抗菌药物有关政策和制度的宣传培训，同时对重点科室进行查房，发现不合理用药现象及时与医生沟通，在环节上减少不合理用药的发生。医院应切实加大这方面的管理,比如利用医务科的行政处罚权力，对不合理用药加大处罚力度，以达到Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物的合理、规范、经济、有效的用药目的[5]。