CPIS、PCT和D-二聚体对新生儿RDS并发呼吸机相关性肺炎预后评估的价值分析*

张少雨，刘秀兰，孟 林，桑艳锋，张冬梅，刘咏梅

（承德市中心医院儿科，河北承德 06700）

新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)是由于肺泡表面活性物质缺乏导致新生儿生后不久出现呼吸窘迫并进行性加重的临床综合征，发病后多需应用呼吸机辅助通气治疗。呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气治疗中常见的并发症之一，也是新生儿重症监护病房(NICU)常见的医院感染[1-2]。新生儿具有体重小、病情变化快、自身不能表述临床症状等特点，发生VAP后，病情变化缺乏有效评估措施。临床肺部感染评分（CPIS）是1991年由Pugin等[3]最早提出的，被用于评估肺部感染的严重度及预测VAP的发生风险，该评分包括体温、白细胞计数、支气管分泌物性状、氧合指数、胸部X线、气道灌洗液培养结果，每项满分2分，总分12分。为寻求评估新生儿RDS并发VAP病情及预后的方法，本研究分析了新生儿RDS并发VAP后CPIS评分及有关实验室指标的变化情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2014年1月至2017年1月入住我院NICU，发生新生儿RDS的患儿为研究对象。本研究经患儿直系亲属知情同意，并获医院伦理委员会批准。新生儿胎龄＜37周，入院后不久即逐渐出现呻吟、呼吸困难、口周发绀等临床表现，胸部X线片出现不同程度的双肺透光度减低、支气管充气征影像，明确诊断为新生儿RDS。重症患儿应用猪肺磷脂气管内注入后连接呼吸机辅助通气（初始参数：PIP25cmH2O以内，PEEP 5cmH2O，RR30-40次/分，吸呼时间比1：1.5，FiO2据血氧饱和度调节）。轻、中度患儿经应用猪肺磷脂气管内注入后，应用无创呼吸机持续气道正压通气（CPAP）治疗；部分应用CPAP治疗仍不能将氧分压维持在50mmHg以上的中度患儿，气管插管应用有创呼吸机治疗（初始参数同前，根据患儿病情变化实时调节参数）。其余治疗为一般性支持治疗，不常规应用抗生素。在机械通气48小时以上或拔管后48小时内发生肺部感染，临床诊断VAP。

1.2 诊断与排除标准

1.2.1 诊断标准：⑴新生儿RDS采用最新版《实用新生儿学》中的诊断标准。⑵新生儿VAP以临床诊断标准与微生物学诊断标准相结合进行诊断。①临床诊断标准：机械通气48小时以上或撤机、拔管后48小时内胸部X线片提示肺部出现新发的或进展性浸润病灶，同时满足以下条件中的两项：外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L，体温＞38℃或＜36℃，气管支气管内出现脓性分泌物。②微生物学诊断标准：经气管导管吸引分泌物，定量培养细菌菌落计数≥105CFU/ml[4]。

1.2.2 排除标准：新生儿VAP前已有肺部感染；先天性发育畸形或存在先天性疾病者；有免疫缺陷者；临床资料不全无法完成评估者。

1.3 观察指标 收集患儿的临床资料，包括性别、胎龄、出生体质量，诊断VAP后第1、3、5天的体温，白细胞计数，胸部X线片结果，PaO2及PaO2/FIO2，气道分泌物性状、气道分泌物细菌学培养结果，计算CPIS评分。于诊断VAP后第1、3、5天抽取静脉血，采用双抗夹心免疫化学发光法检测降钙素原（PCT），免疫比浊法测定D-二聚体。追踪所有患儿发病28d后的转归，根据病情转归分为生存组与死亡组。

1.4 统计分析应用SPSS 19.0统计软件包进行分析处理。计量资料用（±s）表示，率的比较采用卡方检验，组间及组内计量资料比较时采用t检验和配对t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿临床资料 131例RDS并发VAP患儿根据转归分为两组，其中生存组75例（男婴43例，占比57.3%；出生胎龄228±26天，出生体质量1.85±0.93kg，呼吸机通气时间6.5±2.2天），死亡组56例（男婴32例，占比57.1%；胎龄217±23天，出生体质量1.91±0.85kg，呼吸机通气时间9.6±3.4天）。两组患儿性别、胎龄、出生体质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；死亡组呼吸机通气时间明显长于生存组，差异具有统计学意义（P＜0.05)。

2.2 两组患儿CPIS评分及D-二聚体、PCT检测结果对比分析诊断第1天，两组患儿CPIS评分、D-二聚体、PCT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；诊断第3天、第5天，死亡组患儿CPIS评分、D-二聚体、PCT均明显高于生存组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见附表。

诊断第1天、第3天、第5天，生存组患儿CPIS评分、D-二聚体、PCT逐渐降低，不同时间点间比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。诊断第1天、第3天、第5天，死亡组患儿CPIS评分、PCT均逐渐升高，不同时间点间比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）；诊断第3天、第5天，死亡组患儿D-二聚体明显高于诊断第1天（P＜0.05），诊断第3天、第5天死亡组患儿D-二聚体比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见附表：

附表 患儿不同时间点CPIS评分、D-二聚体、PCT比较（±s）

附表 患儿不同时间点CPIS评分、D-二聚体、PCT比较（±s）

与同时间点生存组比较：aP＜0.05；与本组诊断第1天比较：bP＜0.05；与本组诊断第3天比较：cP＜0.05

时间 CPIS(分) D二聚体(μg/L) PCT(ng/ml)生存组(n=75) 死亡组(n=56) 生存组(n=75) 死亡组(n=56) 生存组(n=75) 死亡组(n=56)诊断第 1天 5.2±1.5 5.4±1.8 486.7±38.4 510.8±45.2 5.8±1.6 5.6±1.5诊断第 3天 4.2±1.6b 6.4±2.3ab 416.4±32.9b 574.5±53.6ab 2.2±1.8b 6.9±2.7ab诊断第 5天 3.8±1.3bc 7.2±2.1abc 276.4±27.5bc 589.1±84.6ab 0.9±0.3bc 10.3±3.2abc

3 讨论

随着近年来新生儿学的发展，新生儿RDS逐渐成为一种较常见的疾病，应用呼吸机辅助通气预防肺泡萎陷是新生儿RDS治疗中的重要措施之一，治疗过程中并发VAP时，极易导致新生儿死亡。美国曾行多中心研究表明，新生儿VAP占院内感染的23%[1]，国内研究表明新生儿VAP在医院感染疾病构成中居于首位，占呼吸机使用人数的24.4%[5]。新生儿VAP具有发病率高、病死率高的特点，如何早期诊断该病并及时评估病情具有重要意义。

CPIS评分能反映肺部感染的严重程度，目前在成人肺部感染病情及预后评估中已得到广泛应用，CPIS分值越高，肺部感染越重，预后也越差。国内有学者研究认为，成人VAP预后与CPIS的动态变化有关[6]，但儿童资料较少，仅国外有文献报道CPIS评分可用于评估VAP患儿的治疗效果[7]。本研究发现，新生儿RDS并发VAP时CPIS评分与预后的关系与成人的研究结果类似。诊断VAP第3天、第5天时死亡组患儿的CPIS评分明显高于生存组，且随着诊断时间的延长死亡组患儿的CPIS评分逐渐升高，说明CPIS评分升高提示治疗失败的可能，CPIS评分持续上升且无改善时则提示预后不良，死亡风险增加。

PCT是降钙素的前体物质，对细菌感染非常敏感。新生儿发生V A P时往往合并严重的细菌感染，在严重的细菌感染导致全身炎症反应时，PCT可显著升高，国外有研究表明PCT值越高提示感染程度越重[8]。本研究亦证实了上述研究结果，诊断VAP第3天、第5天时死亡组患儿的PCT水平明显高于生存组，且诊断第1天、第3天、第5天，死亡组患儿的PCT水平逐渐升高。本研究不仅表明PCT升高提示新生儿感染加重，而且PCT持续升高预示患儿死亡可能，需引起临床医师警惕，及时调整治疗方案，降低患儿死亡风险。

D-二聚体是纤溶酶水解交联纤维蛋白后形成的特异降解产物，重症感染时大量炎性物质激活凝血因子和/或血小板，促凝物质被释放入外周血，导致凝血功能异常、微血栓形成，D-二聚体水平因此升高[9]。本研究中诊断新生儿VAP第1天D二聚体便处于较高水平，之后死亡组患儿D-二聚体一直处于较高水平，而生存组患儿D-二聚体水平治疗后明显下降。因此表明，D-二聚体维持在较高水平经治疗无改善时，提示VAP新生儿死亡可能。

总之，新生儿VAP预后的判定是儿科临床上的难点，本研究通过对RDS合并VAP新生儿的实验指标进行归纳与分析，证实了CPIS评分、PCT、D-二聚体有助于评估RDS合并VAP新生儿的病情及判断预后，监测此三项指标具有很好的临床价值。