rt-PA静脉溶栓治疗老年急性脑梗死合并心肌梗死病人预后分析

脑梗死和心肌梗死等心血管疾病是危害人类健康及生命的主要疾病,两者共同的病理基础为血管内膜损伤和动脉粥样硬化,有相似的发病机制和共同的危险因素,常合并发生[1-2]。急性脑梗死合并心肌梗死具有起病急、病情重等特点,病死率、致残率较高,预后较差。重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue-type plasminogen activator,rt-PA)是临床治疗急性心肌梗死和急性脑梗死的常用药物,能及时开通心肌梗死病人梗死相关动脉,缩小梗死面积,重建血运,减少死亡率,还能改善病人预后;rt-PA还能溶解急性脑梗死病人血栓,将闭塞血管尽早重新开通,恢复血流,减少脑组织损伤,从而改善病人病情[3-4]。临床对rt-PA治疗急性脑梗死合并心肌梗死效果鲜有报道。本研究选择我院接诊的48例老年急性脑梗死合并心肌梗死病人为研究对象,采用rt-PA静脉溶栓治疗取得了显著效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 纳入标准:符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[5]和《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[6]中关于急性脑梗死和心肌梗死相关诊断标准;签署知情同意书;凝血功能正常;无大面积脑梗死征象且发病时间<4.5 h;年龄≥60岁;CRUSADE出血评分为21～30分;急性冠脉综合征(ACS)危险评分0～2分。

1.1.2 排除标准:原发性脑肿瘤、硬膜下血肿、脑转移瘤、脑外伤等非脑血管病事件;静止性脑梗死;过敏体质;多发梗死;急性心肌梗死;急性出血倾向;伴有活动性内出血;颅内出血病史;消化系统出血;服用抗凝药物治疗;精神疾患,依从性差;急性胰腺炎;严重的肝功能衰竭、肝硬化等肝病。

1.2 基本资料 选择2015年2月至2017年12月我院接诊的48例老年急性脑梗死合并心肌梗死病人为研究对象,均经我院伦理委员会审核批准。其中男35例,女13例;年龄60～75岁,平均(69.31±2.13)岁;发病至入院时间2～4 h,平均(2.53±0.21)h。

1.3 方法 入院后根据病人病情给予镇痛剂、硝酸酯类、血管紧张素受体拮抗剂或血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂、他汀类等治疗,并积极防治心律失常、保护心功能等。并对病人进行心电图检查、体检和准确问诊,确定溶栓后给予血小板、血常规、出凝血时间、血型、心肌酶谱、尿常规等检查,做好各种抢救准备。在此基础上,给予病人rt-PA(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG,批准文号S20110052)静脉溶栓治疗,剂量为0.9 mg/kg,最大剂量不得超过90 mg,取rt-PA总剂量的10%行静脉推注,将其余90%的溶栓药物+100 mL生理盐水静脉输入,60 min内完成。后续给予病人清除自由基、改善脑循环、稳定斑块、防止血管痉挛等治疗。

1.4 观察指标 观察并比较存活病人治疗前、治疗后7 d、治疗后3个月残障水平、神经功能缺损情况及运动功能;同时观察病人冠脉再通情况,统计并记录病人治疗期间症状性脑出血、脑疝等并发症发生情况及心血管事件发生情况。

1.4.1 改良RANKIN量表(Modified Rankin Scale,mRS)[7]:评估病人治疗残障水平,总分为6分,预后良好,3～6分表示预后不良。

1.4.2 美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS):评估病人神经功能缺损情况,包括凝视、意识、面瘫、视野、肢体共济失调、上下肢活动等,总分为42分,分值越高表示神经功能缺损越严重[8]。

1.4.3 Fugl-Meyer运动功能评定法(Fugl-Meyer Assessment,FMA)评分[9]:评估病人运动功能,总分为100分,分值高低与运动功能呈正比。

1.4.4 记录治疗3个月后冠脉再通情况:(1)心肌酶高峰前移:肌酸激酶同工酶(creatinekinase-MB,CK-MB)≤14 h,肌酸激酶≤16 h;(2)溶栓2 h内,每隔30 min心电图抬高的ST段较30 min前下降≥50%;(3)溶栓治疗的2 h内发生新的心律失常;(4)溶栓治疗的2 h内胸痛完全缓解或明显改善。符合上述≥2项即可判定为再通,其中仅符合(3)、(4)两项不可判定为再通。冠脉造影判断血管再通:按照TIMI分级判定,0级:闭塞血管远端无血流灌注;Ⅰ级:冠状动脉狭窄,造影剂在其远端无法完全充盈,仅部分通过;Ⅱ级:造影剂在冠状动脉远端可完全充盈,但造影剂消除和显影较慢;Ⅲ级:造影剂迅速完全充盈冠状动脉,消除迅速。其中Ⅱ级及以上则可判定为再通。

2 结果

2.1 mRS、NIHSS及FMA评分 48例病人中共存活38例，存活病人治疗3个月后,mRS评分和NIHSS评分均明显低于治疗前和治疗后7 d(P<0.05);而FMA评分明显高于治疗前和治疗后7 d(P<0.05),见表1。

表1 存活病人治疗前后各量表评分比较分,n=38)

注:与治疗前比较,*P<0.05;与治疗7 d后比较,△P<0.05

2.2 住院时间、冠脉再通和并发症 存活病人治疗3个月后冠脉血管再通率为89.47%(34/38);出现症状性脑出血4例(10.53%),脑疝1例(2.63%),非症状性脑出血3例(7.89%),总并发症发生率为21.05%(8/38)。心血管事件:再发心肌梗死1例(2.63%)、再发心绞痛1例(2.63%)、心源性死亡2例(5.26%),心血管事件总发生率为10.53%(4/38)。

3 讨论

脑梗死为临床常见的一种脑血管疾病,其病理基础为动脉粥样硬化,常累及冠状动脉、脑动脉和颈动脉。冠状动脉受粥样硬化不仅是脑梗死的常见病因,还是心肌梗死的发病基础,两者常合并存在,脑梗死会大大提高心肌梗死的危险性,且急性脑梗死并发心肌梗死多发于中、老年人,以老年人为主[10]。急性脑梗死合并心肌梗死可能与以下几点因素有关:(1)支配心脏活动的高级植物神经位于脑干、下丘脑和边缘系统,急性脑梗死会对该植物神经系统中枢造成影响,兴奋交感神经,加速儿茶酚胺合成、分泌,从而造成冠状动脉收缩或痉挛,造成心肌细胞坏死、心肌收缩,进而引起心肌梗死[11]。(2)多数老年人伴有冠心病、高血压、高血脂等基础疾病,存在一定程度的动脉硬化症。当高血压病人发生急性脑梗死时,易损伤左室舒张功能,减少冠状动脉灌注量,致使病人出现脱水、电解质紊乱、血容量不足等,加重心肌缺氧、缺血,进而引发心肌梗死。(3)急性脑梗死发作时机体会在短时间内处于高凝状态,激活全身凝血系统,加上脱落的血栓和冠脉高危因素共同影响,会引起冠状动脉缺血,形成血栓,而引起心肌梗死[12]。(4)脑梗死发作后可能会增高颅内压,致使交感神经兴奋,加快心率,使心肌耗氧量增加,加重心肌缺氧、缺血,诱发心肌梗死。rt-PA是临床治疗急性心肌梗死和急性脑梗死的常用药物,任学良等[13]研究发现,相比于尿激酶溶栓,rt-PA静脉溶栓治疗心肌梗死效果更佳,冠脉再通率更高,高菊玲[14]研究结果亦如此。王朝侠等[15]研究发现,早期采用rt-PA治疗急性脑梗死能有效促进病人神经能恢复,降低血清白细胞介素-6(IL-6)、IL-17、血管内皮生长因子(VEGF)水平,且安全性高;吴瑞等[16]研究发现,联合rt-PA静脉溶栓能有效改善病人日常生活能力,降低并发症发生率。但临床对rt-PA治疗急性脑梗死合并心肌梗死效果鲜少有报道,因此,本研究探究rt-PA静脉溶栓治疗老年急性脑梗死合并心肌梗死的临床疗效。

本研究发现,相比于治疗前,治疗7 d后和治疗3个月后病人mRS、NIHSS及FMA评分均有明显改善,且冠脉血管再通率高达89.47%。由此说明,rt-PA静脉溶栓能有效减轻老年急性脑梗死合并心肌梗死病人的神经缺损功能和残障水平,还能提高病人运动功能,且冠脉再通率高。这可能是由于rt-PA能选择性将血栓部位的纤溶酶原激活,促使其转换为纤溶酶,使血栓快速溶解,最大程度地减小梗死面积,挽救濒死的心肌细胞,快速改善心脏功能,从而提高冠脉再通率[17]。

本研究中,死亡10例,有3例病人因合并大面积梗死、脑出血,出现颅内压升高,继发高热、肺部感染、昏迷等,致使脏器功能衰竭而发生死亡;5例死于恶性心律失常、心力衰竭;2例死于心源性休克，这可能是由于静脉溶栓治疗急性脑梗死具有时间窗限制。有研究表明,对急性脑梗死病人采用rt-PA静脉溶栓治疗时的近期疗效有明显的时间依赖性[18]。急性脑梗死再灌注治疗的理论基础在于缺血半暗带,其是位于梗死核心区周围具有可逆性的低灌注缺血脑组织,如能及时恢复该区域血供,可恢复其脑组织功能,而缺血半暗带区和心肌梗死区可相互转化,缺血半暗带区会随着缺血程度进一步加重和缺血时间延长逐渐缩小,而核心梗死区会逐渐扩大[19],因此,临床在治疗时应注意治疗时间窗。38例存活病人经治疗后总并发症发生率为21.05%,心血管事件总发生率为10.53%,临床需加以重视,及时给予有效的干预,避免病人发生意外。本研究仍存在一定的不足之处,如纳入样本量较少、未对老年病人进行长期观察、未设对照组等,结果可能存在一定的偏倚,后期仍需多中心研究。

综上所述,多数老年人伴有冠心病、高血压、高血脂等基础疾病,更易突发急性脑梗死合并心肌梗死,对老年急性脑梗死合并心肌梗死病人采用rt-PA静脉溶栓治疗能有效减轻病人神经功能缺损程度和残障水平,提高运动功能,冠脉血管再通率较高,但易出现症状性脑出血等并发症和心血管事件,临床应加以重视。