磺胺嘧啶银敷料辅助高压氧治疗老年糖尿病足溃疡

糖尿病足是糖尿病主要慢性并发症之一,可累及病人神经、血管及皮肤等组织,以下肢感染、足部深部组织损伤及溃疡为主要特点[1]。流行病学报道显示,约10%～25%糖尿病病人可进展出现足部溃疡,此类创面往往难以愈合,如未及时控制可导致坏死症状加重,截肢发生率居高不下[2]。以往糖尿病足溃疡治疗多采用清创、高压氧及表皮生长因子外洗等治疗措施,可在一定程度上延缓病情进展，提高生活质量,但存在溃疡愈合慢、随访复发率高等问题,难以满足临床需要[3]。近年来以磺胺嘧啶银为代表的医用敷料被逐渐应用于慢性溃疡创面修复治疗,并取得令人满意的效果[4]。本文旨在探讨磺胺嘧啶银辅助高压氧治疗对老年糖尿病足溃疡病人近期疗效、实验室指标及复发率的影响,为临床治疗方案选择提供相应依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2015年3月至2017年3月收治的老年糖尿病足溃疡病人共130例,以随机数字表法分为对照组和观察组,每组65例。对照组男39例,女26例,年龄65～78岁,平均(72.10±6.78)岁;病程1～6年,平均(3.61±0.95)年;根据Wanger分级划分,Ⅱ级40例,Ⅲ级25例;观察组男38例,女27例,年龄67～80岁,平均(71.93±6.72)岁;病程1～6年,平均(3.60±0.98)年,根据Wanger分级划分,Ⅱ级40例,Ⅲ级25例。2组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究经医院伦理委员会批准。

1.1.1 纳入标准:(1)符合《糖尿病足诊治指南》诊断标准[5];(2)年龄≥65岁;(3)Wanger分级为Ⅱ～Ⅲ级;(4)病人及家属知情同意。

1.1.2 排除标准:(1)近4周应用糖皮质激素及免疫抑制剂;(2)恶性肿瘤;(3)低蛋白血症;(4)骨髓炎;(5)厌氧菌感染;(6)研究药物过敏;(7)重要脏器功能障碍;(8)临床资料不全。

1.2 治疗方法 2组病人入院后均行常规对症干预,口服降糖药物或使用胰岛素以维持良好血糖水平,其中空腹血糖(FBG)、餐后2 h 血糖(2hPBG)及糖化血红蛋白(HbA1c)分别控制在3.9～6.7 mmol/L、7.2～10.0 mmol/L和<7%;同时给予高压氧治疗,设置表压为0. 1 MPa,加压20～25 min后行面罩吸氧60 min,吸氧期间休息10 min,改为舱内空气吸入,减压20～25 min,每天1次，7 d为1个疗程,每个疗程中间隔1 d,共行3个疗程。对照组在上述治疗基础上给予重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用溶液(珠海亿胜生物制药有限公司生产,国药准字S10980077,规格63000 IU/15 mL)外用,即创面清创完成后予表面喷洒,每天1次;观察组病人在对照组基础上加用磺胺嘧啶银敷料[法国]LABORATOIRES URGO生产,国食药监械(进)字2014第3644653号,规格10 cm×12 cm〗辅助治疗。创面清创后根据创面面积裁剪敷料至合适面积,使其与创面充分接触,换药初期每日更换1次,如溃疡面肉芽新鲜和渗出减少时则改为2～3 d更换1次,如渗出较多则随时更换。2组病人治疗时间均为30 d。

1.3 观察指标 (1)临床症状评分依据《糖尿病足诊治指南》[5]计算,包括病灶范围、颜色、肿胀、疼痛及发热,分值为0～3分,分值越高提示症状越严重;(2)足背动脉血流速度检测采用美国GE公司生产Logiq 7型彩色多普勒超声诊断仪,计算踝臂血压指数;(3)腓总神经传导速度检测采用美国Noraxon 公司生产AB100型肌电仪;(4)溃疡长径和短径计算采用NIH ImageJ version 1. 46图像分析软件;(5) 肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、糖基化终产物(AGEs)水平检测采用酶联免疫吸附法,试剂盒由珠海泉晖生物技术有限公司提供;(6)随访6个月记录病人复发例数。

1.4 疗效判定标准[5]显效：溃疡创面基本愈合,形成痂皮或瘢痕;有效:溃疡创面分泌物减少,可见部分肉芽形成,创面缩小超过基线水平2/3;无效:未达上述标准。

1.5 统计学方法 数据分析采用SPSS 20.0软件,计量资料以均数±标准差表示,2组比较采用t检验;计数资料以百分表示,2组比较采用卡方检验;以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组近期疗效比较 观察组治疗的总有效率为93.85%,显著优于对照组的75.38%(P<0.05)。

2.2 2组治疗前后临床症状评分比较 2组治疗前临床症状评分差异无统计学意义,治疗后评分均显著低于治疗前(P<0.05),观察组治疗后与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后临床症状评分比较分, n=65)

注:与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,△P<0.05

2.3 2组治疗前后足背动脉血流速度、踝臂血压指数及腓总神经传导速度比较 2组治疗前足背动脉血流速度、踝臂血压指数及腓总神经传导速度差异均无统计学意义,治疗后均较治疗前显著提高(P<0.05),2组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后足背动脉血流速度、踝臂血压指数及腓总神经传导速度比较

注:与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,△P<0.05

2.4 2组病人治疗前后溃疡长径和短径比较 治疗前2组溃疡长径和短径差异均无统计学意义,治疗后溃疡长径和短径均较治疗前明显缩短(P<0.05),且观察组较对照组缩短更明显(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后溃疡长径和短径水平比较

注:与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,△P<0.05

2.5 2组治疗前后TNF-α、IL-6及AGEs水平比较 2组治疗后TNF-α、IL-6及AGEs水平均显著低于治疗前(P<0.05),且观察组较对照组降低更多(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后TNF-α、IL-6及AGEs水平比较

注:与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,△P<0.05

2.6 2组病人随访复发率比较 观察组随访无复发病例,对照组复发6例(9.23%),观察组随访复发率显著低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

糖尿病足是指因长时间高血糖状态诱发足部程度不一的神经和末梢血管病变,进而导致下肢慢性感染、深部组织损伤及溃疡形成。已有研究显示,周围神经病变、血管病变及慢性感染等多种因素共同作用是导致糖尿病足溃疡形成主要机制;糖尿病病人往往存在下肢动脉硬化和血栓形成现象,微循环毛细血管基底膜和内皮细胞明显增生,而血液黏稠度增加还可加重肢端缺血缺氧状态,最终引起难治性溃疡创面发生。

3.1 高压氧治疗糖尿病足溃疡原理及不足 高压氧是糖尿病足溃疡治疗常用手段之一,即通过高压氧环境下提高组织血氧含量,减轻创面区域缺血缺氧损伤,进而加快溃疡愈合进程[6]。组织血氧分压提高能够刺激创面成纤维细胞增生和毛细血管再生,抑制厌氧菌繁殖,进而提高感染控制效果;此外其还能够改善毛细血管通透性,降低局部水肿程度[7]。但大量临床报道显示,高压氧基础上辅助促创面药物外用在提高糖尿病足溃疡病人临床疗效方面存在明显个体差异,且远期复发率可达10%～15%[8]。

3.2 磺胺嘧啶银敷料治疗糖尿病足溃疡原理 磺胺嘧啶银敷料所用胶体网孔不易变形,有助于避免创面周围组织浸渍或肉芽组织穿透,提高局部机械应力耐受性;以其包裹引流管还可避免侧孔堵塞,保证换药时能够完整取出,降低敷料残留风险,从而达到减轻病人疼痛水平、降低创面出血量及加速肉芽组织形成的目的[9];而磺胺嘧啶银则具有广谱抗革兰阳性菌和革兰阴性菌作用,尤其对金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌抑杀作用良好[10];同时水胶体颗粒与创面分泌物接触后能够形成水凝胶,并进一步与凡士林相互作用形成脂质水胶体接触界面,最终形成有利于伤口愈合的湿性环境[11]。

3.3 高压氧联合磺胺嘧啶银敷料治疗糖尿病足溃疡疗效 本次研究中,观察组治疗后临床症状评分、足背动脉血流速度、踝臂血压指数、腓总神经传导速度、溃疡长径和短径均显著优于对照组(P<0.05),证实加用磺胺嘧啶银敷料在缓解老年糖尿病足溃疡病人相关症状体征,促进创面愈合及改善足部病变程度方面具有优势;观察组病人治疗后TNF-α、IL-6及AGEs水平均显著低于对照组(P<0.05),笔者认为这可能是该方案具有更佳临床疗效关键机制所在。已有研究显示,糖尿病足溃疡创面感染过程中病原菌侵袭导致机体吞噬细胞活化,炎症细胞因子大量释放,能够导致机体长期处于炎症状态,影响创面愈合进程[12]];其中TNF-α和IL-6水平已被证实与表皮细胞增殖修复速率及创面愈合效果呈明显负相关。而AGEs已被证实可间接诱导炎症细胞因子合成分泌,加重机体炎症反应水平;其在内皮细胞内沉积可导致生长因子糖基化和合成能力降低;而生长因子缺乏被认为是导致糖尿病足溃疡创面难以愈合重要影响因素之一[13]。同时观察组病人随访复发率显著低于对照组(P<0.05),则进一步说明联合外用药物方案辅助应用有助于降低老年糖尿病足溃疡病人复发风险,改善远期预后。

综上所述,联合外用药物方案辅助高压氧治疗老年糖尿病足溃疡可有效改善足部循环状态和神经传导速度,促进溃疡缩小,下调TNF-α、IL-6及AGEs水平,并有助于降低远期复发风险。