人格对老年髋关节置换病人术后认知功能障碍的影响

随着我国人口老龄化进程的加快和人们对生活质量要求的提高,进行髋关节置换手术的老年病人数量也明显增加,而由于老年病人常合并多种慢性疾病,加之身体功能的衰退,其术后认知功能障碍(post operative cognitive dysfunction,POCD)发生的风险也较非老年病人明显增加[1-2]。现有的报道主要关注手术、麻醉以及疾病史与病人发生POCD的关系[2-3],本研究旨在探讨老年病人髋关节置换后POCD的发生情况及人格对POCD的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2013年1月至2017年10月于我院行髋关节置换术的老年病人158例为研究对象,病人的美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅲ级,男53例,女105例,年龄60～83岁,平均(68.61±12.15)岁。所有病人均自愿参加本研究且知情同意,本研究获得医院伦理委员会的批准。排除标准:自身有神经系统或心理疾病者;术前具有认知功能障碍的病人;服用镇静及抗抑郁药物的病人;不能配合本研究顺利进行的病人。

1.2 研究方法 所有病人均在全身麻醉下由我院同一组手术医师行单侧髋关节置换术,158例病人中行全髋置换术130例(82.28%),行半髋置换术28例(17.72%)。由我院麻醉科同一组医护人员收集病人的相关临床病历资料,包括:年龄、性别、受教育年限、手术时间、术中出血量(根据吸引器及纱布等情况计算)、病人自身合并症情况、术中低血压(术中血压下降幅度超过术前基础血压的30%)、术前抑郁状况(Beck抑郁自评量表)、人格维度等方面的情况。

1.3 诊断标准

1.3.1 POCD的诊断标准:使用简易精神状态量表(MMSE)来对病人进行POCD评价,病人在术前1 d的MMSE评分与手术后的任何一天(术后1、3、5 d分别进行MMSE评分)评分差值≥3分,即可以诊断病人存在POCD[3]。

1.3.2 人格评价标准:所有病人在术前1 d由同一组心理医师进行人格维度评定,人格维度的评价采用艾森克人格量表(Eysenck Personality Questionnaire,EPQ),其包括精神质(P)、内外向(E)、神经质(N)及掩饰(L)等部分,根据病人的量表得分算出粗分,然后再根据病人的性别和年龄标准常模计算出其标准T分。见表1。

表1 不同维度的得分对应的人格情况

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件进行处理,计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用t检验；计数资料采用百分表示,组间比较采用χ2检验,多因素分析使用Logistic回归分析(条件后退法),P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响老年髋关节置换病人POCD发生的单因素分析 158例老年髋关节置换病人中,有34例(21.52%)病人发生POCD。

POCD组及非POCD组在年龄、受教育年限、手术时间、术中出血量、合并高血压、合并糖尿病、合并冠心病、术前抑郁、术中低血压时间≥10 min、P等级、E等级及N等级等方面差异有统计学意义(P<0.05),而在性别及L等级方面差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 影响老年髋关节置换病人POCD发生的单因素分析

2.2 影响老年髋关节置换病人POCD发生的多因素Logistic分析 选取单因素分析有意义的年龄、受教育年限、手术时间、术中出血量、合并高血压、合并糖尿病、合并冠心病、术前抑郁、术中低血压时间≥10 min、P等级>56.7分、E等级>56.7分及N等级>56.7分等12个变量进行Logistic回归分析(剔除标准是0.10,入选标准是0.05),结果显示,年龄≥70岁、术中出血量≥400 mL、合并高血压、合并糖尿病、术前抑郁、术中低血压时间≥10 min、E等级>56.7分及N等级>56.7分是老年髋关节置换病人POCD发生的危险因素(OR>1,P<0.05),见表3。

3 讨论

POCD是手术后中枢神经系统常见并发症,病人在手术前的认知功能和精神均正常,而在手术后发生记忆的改变、精神的错乱,其发生机制尚不明确,和麻醉、手术、病人以及术后等因素关系密切[5-6]。Monk等[7]通过对老年非心脏手术病人进行研究发现,其POCD的发生率为 41.4%,Silbert等[8]报道的欧美地区的髋关节置换术病人POCD发生率是8.3%～27.8%,本研究中, POCD的发生率为21.52%,这和Silbert的报道基本相似。老年人年龄越大,自身身体机能越差,脑血管的血流调控能力越差,中枢神经系统的调节能力下降更明显,POCD就更容易发生。术中出血量较大的病人,可能是由于自身凝血机制不好或手术操作损伤较大,术后继续出血的可能性较大,容易造成脑组织的缺血缺氧,损伤大脑的记忆单元,导致POCD的发生。Hudetz等[9]通过对合并高血压及胰岛素抵抗的病人进行调查发现,其POCD发生率较高,本研究调查同样发现合并高血压或糖尿病的病人POCD发生率较高。术前抑郁的病人情绪相对低落,加之手术造成的恐惧及其他不适,术后更易出现木讷、寡言少语等POCD的表现。手术过程中,较长时间的血压偏低,容易导致病人的大脑供血不足,脑组织功能区缺血缺氧,进而对其术后认知功能的恢复产生不利的影响。

表3 影响老年髋关节置换病人POCD发生的多因素Logistic分析

E等级分数越高的病人,表现为情感冲动的特点,性格也较外向,情绪稳定性也相对较差,而等级较低的病人情绪相对稳定。E等级分数越高的病人,常喜欢追求一定的刺激,对事物的变化有着较大的情感反应,手术作为一个强烈的刺激源,人体在应激状态下容易发生交感-肾上腺系统活性上升,而增多的肾上腺素能够使病人的脑血管痉挛,病人的大脑发生缺血和缺氧,最终发生POCD。N等级较高的病人容易出现负性情绪,表现为焦虑、抑郁的情绪,病人对事物的认知态度容易出现误解,最终导致POCD的发生。E等级及N等级较高的病人主要表现为A型性格,这类人遇事容易激动且脾气爆烈,其信心不足,情绪低下,心理承受能力相对常人较差,交感神经受到兴奋,体内相关激素分泌失调,脑神经功能受到不同程度的损害,这可能是其发生POCD的主要原因[10]。

本研究Logistic回归分析发现:年龄≥70岁、术中出血量≥400 mL、合并高血压、合并糖尿病、术前抑郁、术中低血压时间≥10 min,较高的E等级及N等级是老年髋关节置换病人POCD发生的危险因素(OR>1,P<0.05)。对于年龄较大的病人,麻醉医生应充分认识到高龄病人发生POCD的可能性,并予以重视,针对其合并的相关并发症做好预防和干预工作。术中出血较多的病人,术中应及时查血气,根据相关结果补充血容量和加快输液,以防脑部供血不足;合并高血压和糖尿病的病人,应在术前做好血压和血糖的控制,术中要加强血压和血糖的监测和管理;术前抑郁的病人,应由专门的医护人员做好心理疏导和干预工作;在手术过程中,麻醉医生应高度重视低血压带来的危害,术中结合病人的情况综合判断,通过减浅麻醉、输血、补液或使用血管活性药物等措施来使病人的血压值维持在合理的水平;对于神经质倾向和性格外向的病人,应由专门的心理科医生在术前和术后实施针对性的心理干预及治疗。