PPDO 锯齿线联合肉毒素在中下面部提升中的临床应用

许亚宏，周毅涛

（上海鹏爱医疗美容门诊部，上海，200000）

随着年龄的增长，由于皮肤及皮下深层组织退行性改变，骨骼进一步萎缩，韧带稳固性减弱，SMAS 张力降低，加之重力的作用以及面部表情活动频繁牵拉，致使面部皮肤出现松弛下垂，颧骨及眶下缘表面的脂肪垫下移，尤其在面颊部以及颏下的脂肪组织容易呈现下垂，使面部呈现逐渐加深的泪沟，鼻唇沟以及木偶纹，下颌缘处松垂变宽，这些都是面部衰老，面部组织松弛下垂的重要表现[1-3]。治疗面部松弛下垂的方法很多，但各有利弊。2002年Sulamanidze等[4]提出用APTOS线治疗提升下垂松弛的皮肤，2004年马文熙等[5]提出使用锯齿线治疗面部皮肤松弛下垂都取得了较好的临床效果。笔者自2016年8月至2018年6月采用双向倒刺可吸收锯齿线，采用改良的微创手术方法将线埋置于皮下，同时于下颌缘颈阔肌分布处联合注射A型肉毒素放松颈阔肌，以减少颈阔肌对面部肌肉的向下牵拉作用，治疗73例中下面部松垂患者，获得满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本组73例均为门诊女性求美者，年龄33-53岁。因面部呈现轻中度的泪沟、鼻唇沟、木偶纹、下颌缘松垂变宽等面部松弛下垂现象要求手术，既往均无面部提升手术史。

1.2 材 料

本组均采用聚对二氧环己酮(PPDO)双向倒刺可吸收蛋白锯齿线，线长40～120 cm；A型肉毒毒素，国产衡力，100 单位/支。

1.3 手术操作

术前设计见图1，患者取立位，视松弛程度，在距离眶缘外侧1.5cm 至耳屏前2cm 区域内以颞部耳轮脚前上方3cm处为中心向中下面部作扇面状标记线，下界不超过鼻唇沟,木偶纹和下颌下缘。沿两侧下颌缘标记出肉毒毒素颈阔肌注射点，见图2，在鼻翼外侧缘和嘴角延长线与下颌缘交界处标记第一点，向外侧每间隔1cm 标记一点，共4～8个点。在其下方1cm 处相对应再标记4～8个点，左右脸对称标记[6]。

手术操作：常规消毒，采用2 %利多卡因面部神经阻滞加局部麻醉，用18G穿刺针刺破准备提升部位的颞部进针处皮肤，用特制的19G 带有锯齿线的穿刺引导针，沿着标记好的线路在皮下浅筋膜层SMAS水平穿行，抵达设计的另一端浅筋膜深层（不穿出皮肤），用另一手按住穿出于引导针的缝线一头，固定住缝线，缓慢抽出引导针，将锯齿缝线留置皮下SMAS层，轻拍面颊部，让皮下锯齿线的锯齿尽量全部打开、挂住筋膜组织，收紧锯齿线，使松弛部位达到预期提紧的效果，尽量在颞部多留一些锯齿线挂住颞部筋膜韧带组织，为加强固定，也可在进针口用大圆针穿上线返回一针，远端在浅层，近端可挂在帽状筋膜或颞肌筋膜上，起到悬吊固定效果。轻轻向上抚平提升区皮肤。两边对称操作，每边放置4～13根锯齿线。让患者坐起，观察两边提升对称后，剪断暴露于颞部皮肤外的锯齿线，将线头完全埋置于皮下筋膜内，术后无须包扎。术后3 天内防止穿刺孔进水，6周内禁止行术区按摩。

中、下面部的提升方法：面颊部及颧部提升在面部两侧各用4—10 根锯齿线，每根线间隔0.5—1.0cm，锯齿线从外眦外上方颧弓近发际缘部位设定1-2个点分别进入，术前设计如图1，沿颧骨下方术前设计的画线皮下弧形前行进入，抵达鼻唇沟外.5cm 处及口角外侧.5cm处，以及距下颌缘约1.5cm（口角至耳下连线）处止。此时，将面颊部松弛皮肤及软组织向外上方提紧，使鼻唇沟的折叠上移，将中、下面颊部松垂组织提升。

下颌处松弛严重的，可在耳垂下后方开口，于下颌缘两侧近乎与下颌缘一致的方向，皮下平行置人2～3根锯齿线，将组织向外上方提升，改善下方软组织以及下颌缘的轮廓。

PPDO 线提升完成后，行颈阔肌注射A型肉毒毒素注射。使用2.5ml生理盐水稀释A型肉毒毒素。按照颈阔肌注射标记点浅表皮下注射，每个点注射2单位肉毒毒素，注射中及注射后注意避免挤压按摩注射区，以免药物扩散，在两周内不可服用氨基糖苷类抗生素药物，否则会导致A型肉毒素毒性增强[7]。A型肉毒毒素注射颈阔肌提升下面部安全、便捷、高效。

1.4 效果评价标准

根据近年来临床上常用的标准[8]将术后效果分为：满意：中下面部松垂的皮肤组织明显收紧上提，形态自然对称；泪沟、鼻唇沟、木偶纹明显改善，目测年龄较术前减轻4岁以上，无术后并发症，患者评价满意；基本满意，中下面部松垂的皮肤软组织较术前收紧上提，形态自然对称；泪沟、鼻唇沟、木偶纹改善，目测年龄较术前减轻1-3岁，无术后并发症，患者评价基本满意；不满意：中下面部松垂的皮肤软组织较术前无明显变化，患者评价不满意，或发生并发症，如埋线排斥反应，伤口感染，缝线外露等。

2 结 果

本组73 例具有不同程度的中下面部松弛下垂患者，经SMAS筋膜层埋置PPDO锯齿线和肉毒素联合注射行中下面部提升手术治疗，术后常规3月—6月随访，平均随访时间5个月，通常面部松弛下垂在术后立即都能得到有效的收紧上提，法令纹和泪沟，木偶纹能得到明显的改善；面部提升及皮肤紧致的效果于术后4-8W 会逐渐更加明显，根据术者和求美者的综合判断，其中满意62例，基本满意11例，显示结果满意达85%，总有效率100%，均未发现严重感染，线头外露，埋线排异反应等并发症。

典型案例: 就诊者女，47岁，因面部松弛下垂十余年，自觉法令纹明显而来我院就诊，术前照片（图3），术中每边埋置双向倒刺PPDO 锯齿线线8根，每边沿下颌缘予以颈阔肌放松注射A 型肉毒毒素28单位，术后四个月照片（图4），求美者本人对术后效果十分满意。

3 讨 论

笔者认为，做锯齿线提升，选择合适的求美者很重要，年纪超过55岁，面部松弛下垂比较严重，不适合单纯做锯齿线提升，本组之所以术后效果求美者都比较满意，在于术前严格的把控了求美者的手术适应症。按照我们以往的经验，做PPDO线的求美者年纪不要太大，皮肤松弛下垂不能太厉害，在选择本组案例时我们只选择年纪小于53岁，皮肤弹性良好的，中下面部轻中度松弛下垂的求美者，而且术前要和求美者做好沟通，实事求是告诉术后可能达到的效果，让其期望值不能太高，这样术后求美者的满意度就会比较高。

面部皮下深层有一连续的解剖结构，主要由肌肉、腱膜组织组成，称为面部SMAS 层，面部软组织的松弛、衰老与SMAS 层的紧张度有很大关系。面部松弛、衰老是最为常见的影响容貌的问题。面部提升的关键是将下垂的颧脂肪垫以及睑颊结构上提复位。PPDO 是对二氧环己酮的一种聚合物，具有更好的抗张强度和生物相容性，在人体内最终完全分解成二氧化碳和水，无化学残留[9]。PPDO 双向可吸收蛋白锯齿线的两端为双向倒刺，这些锯齿可以使得该线进入软组织后，当组织反方向行进时，线上的锯齿张开，从而阻止缝线回退，并将缝线固定于组织中，将下端锯齿挂住组织使该处软组织向上提紧，另一头上端倒刺可以挂住上方组织，防止重力作用导致组织再次下垂，矫正松弛下垂的面部形态，从而达到面部提升的效果。近年来，组织内埋置线用于提升中下面部松弛下垂的治疗在国内外趋于流行。PPDO线大量应用于临床，其效果及安全性得到认可。PPDO线埋置后180 天可以完全降解，缝线相容性好，组织反应轻，通过降解吸收刺激周围组织生成大量的胶原蛋白，可以起到远期收紧皮肤，让皮肤紧致、饱满、美白，面部呈现年轻化的效果。PPDO 双向锯齿线是治疗面部皮肤及软组织松弛下垂的新型材料，与以往临床外科经常使用的强度较高的有机聚丙烯缝线相比，其缝线强韧度更高，精细加工后可形成具有一定强韧度的双向倒刺，有类似倒钩之功，置人皮下后通过对SMAS层的悬吊、拉紧、支撑及纤维包裹等作用，可以防止组织下垂，提紧松弛的皮肤及皮下软组织。双向锯齿线埋人皮下后，通过张开的倒刺牢固地固定于组织中，因缝线两端倒刺的方向不同，利用力学原理固定、提升软组织，另一端又将提升的组织悬吊住，不容易再次下垂[10]。笔者于2014 年开始就将PPDO 线用于提升面部松弛下垂，面部年轻化的治疗，取得了较好的临床效果[11]，考虑到造成面部松垂的原因主要有三点：第一是随着年龄的增长，骨骼进一步萎缩，韧带稳定性减弱，SMAS 张力降低，皮下组织渐渐流失使面部皮肤失去支撑而下垂，第二是地心引力的作用致使面部皮肤及颧，颊脂垫等软组织松弛下垂,鼻唇沟，木偶纹变得明显；第三是降肌对面部结构的长期下拉作用。针对第一和第二个原因，我们用锯齿线挂住松弛下垂的组织，将松弛下垂的组织提升复位；对于第三个原因，我们就可以通过A 型肉毒毒素注射放松面部降肌来缓解降肌向下牵拉的作用[12]。A型肉毒毒素是肉毒杆菌在繁殖中分泌的一种有毒性的蛋白质，是一种神经毒素[13]，它能够作用到胆碱能运动神经末梢，抑制乙酰胆碱的释放，导致作用到的肌肉松弛麻痹[14]。

图1 埋线手术示意图

图3 术前

图4 术后4个月

颈阔肌是一宽阔的薄片状肌肉，在颈筋膜上面被其自身的筋膜层所围绕，肌肉在下面起源于上胸部两个独立的薄层，并与胸肌和三角肌上的筋膜相连接，向前内侧行走，最终其纤维和下列肌肉相混合：咬肌、降口角肌、降下唇肌、颏肌、笑肌和口轮匝肌。颈阔肌和下面部肌肉的密切关系使得其不仅与颈部老化有关，还与下面部下降有关[12]。沿下颌缘注射A 型肉毒毒素可减少颈阔肌对下面部的下拉作用。但注射应表浅，剂量不可过大，以免药液扩散至周围面肌，影响面部表情。考虑到肉毒素对放松颈阔肌对面部组织的向下牵拉有一定的效果，近年来有学者报道了利用肉毒素放松下面部肌肉的向下牵拉作用，而达到提升下面部的效果[15-16]。

笔者于2016年开始在做PPDO 线提升中下面部松弛下垂时，将肉毒素注射放松颈阔肌应用于术中联合治疗，取得良好的临床效果，术后由于放松了颈部括约肌向下的牵拉，PPDO 线向上提升的效果更好而且可以维持的时间更长久，笔者和之前单纯做PPDO 提升中面部松弛下垂[11]的求美者做了比较，求美者的满意度增加，该联合手术由于手术创伤和风险小，术后恢复期短，提升的效果自然，如果效果不满意，术后六个月后可以重复再做等优点，受到广大求美者的青睐，便于临床推广应用。