点阵取皮实现无瘢痕愈合观察体会

彭 铮，陈 阳，何 宇

（福州市皮肤病防治院整形美容外科，福建 福州，350025）

瘢痕是皮肤损伤后引起的正常皮肤组织的外观形态和组织病理学改变，包括皮肤的外伤、切割伤、烧伤、皮肤感染、外科手术等。近年来，由于各种原因导致的意外事故，外伤后需要植皮手术或者肿瘤切除需要创面修复的患者逐渐增多。而且，随着人们生活水平的改善，大多患者不仅仅只是要求重要创面修复，保证生命安全，还要求术后恢复满意的外观形态和功能。据统计，美国每年有超过1200万例皮肤裂伤，全世界每年大约有2.5亿手术切口[1]，这些外伤或手术导致的瘢痕有大约15%需要治疗[2]。由于目前瘢痕发生机制尚未明确，研究表明真皮层细胞外基质的异常堆积是增生性瘢痕形成的主要原因之一[3]。由于瘢痕发生机制的复杂性，目前尚不能很好地实现无瘢痕创面愈合的。临床上常用的治疗瘢痕方法有：压力治疗[4]、硅胶制品治疗[5]、激光治疗[6-8]、手术治疗及药物治疗等[8-11]。压力治疗：目前仍是瘢痕预防和治疗的重要方法之一[4]，但压力疗法的机制尚未明确。有研究认为压力引起皮肤毛细血管闭塞使得瘢痕组织缺氧，降低了疤痕组织的新陈代谢，导致胶原纤维的合成减少[12]。硅胶制品治疗：有研究表明，其抗瘢痕机制可能与其封闭作用和水合作用有关[13]。激光治疗：目前临床上主要有脉冲染料激光、点阵激光、光动力疗法等。点阵激光是近十年来发展起来的，根据其原理分为有创和无创两种机制。有创技术主要用于凹凸不平或色素不均的瘢痕磨削治疗，无创点阵激光主要用于磨削后瘢痕的微调技术。药物治疗：目前皮质类固醇是临床上二线治疗措施，对局部控制瘢痕组织发生发展，特别是增生性瘢痕和瘢痕疙瘩有良好的疗效。其机制可能与通过减轻瘢痕成纤维细胞增生，减少胶原合成，抑制炎症介质等有关[14]。临床上常用曲安奈德，可加入利多卡因稀释后局部瘢痕内注射，可减轻疼痛。手术治疗：对于较严重的增生性瘢痕以及严重导致外观及形态改变或功能障碍的瘢痕疙瘩，在征得患者理解及同意的基础上，可予手术切除，术后可联合激光、药物、压力治疗等多种治疗方法。目前常用的手术方法有切除瘢痕，解除功能障碍后，缺损创面予皮瓣修复，大面积缺损可选择植皮手术。然而进行植皮手术，取皮层次至少是真皮浅层，手术后增加了供皮区的创面，增加了新的瘢痕。有学者认为，合理利用切除的瘢痕表皮组织，将其制成0.1-0.3mm3微粒皮回植于瘢痕切除创面，既不会形成新的创面，也无明显瘢痕增生及色素沉着，但移植成活后其弹性、耐磨性及抗感染性较差[15]。因此，瘢痕的防治首先在于预防，植皮手术过程中，供皮区取皮几乎是一道不可忽略的程序，随之，创面瘢痕不可避免。此实验结合了激光疗法中无创和点阵的理念，加上微粒皮回植之微创原则，设计制作微创点阵排列取皮器，制作动物模型，观察供皮区创面愈合及瘢痕发展情况。

1 材料与方法

1.1 动物模型

随机选取5只体重约2.0-2.5kg、雄性健康新西兰大白兔（许可证号：SCXK(浙）2013-0006，合格证号：311620400008948），饲养于实验动物房（使用许可证号为SYXK(浙)2015-0008，）一周，饲养环境：温度范围 20-25℃，相对湿度范围 40-70%。

1.2 方 法

适应性饲养一周后，选取背部为实验区域，备皮，分别在其背上画出3cmX3cm方块区域，每个区域间隔2cm以上。制作简易微创点阵取皮器，将不同规格直径的针头（5号、7号、10号注射针头）按不同间距点阵排列，规格如下：1号取皮器取皮微柱直径为750µm，间距为500µm；2号取皮器取皮微柱直径为750µm，间距为750µm；3号取皮器取皮微柱直径为750µm，间距为1000µm。常规消毒后，将3种不同规格取皮器在实验区域进行全层穿刺皮肤，取皮后实验区域消毒后覆盖无菌敷料。分别在取皮后第1,2,4,8,12周观察取皮区域瘢痕发展情况。

1.3 评估标准

1.3.1 温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale, VSS）这是目前国际上较为通用的瘢痕评定方法[16]。组内相关系数（ICC）为0.81[6,16,17,18]。该量表主要从肉眼观察瘢痕的色泽（Pigmentation）、厚度（Height）、血管分布（Vascularity）和柔软度（Pliability）4个指标对瘢痕进行描述性评估，评分标准如下[19]：色泽（Pigmentation）：0分：瘢痕颜色与身体正常部位皮肤颜色近似；1分：色泽较浅；2分：混合色泽；3分：色泽较深。厚度（Height）：0分：正常；1分：＜1mm；2分：1-2mm；3分：2-4mm；4分：＞4mm。血管分布（Vascularity）：0分：瘢痕颜色与身体正常部位皮肤颜色近似；1分：肤色偏粉红；2分：肤色偏红；3分：肤色呈紫色。柔软度（Pliability）：0分：正常；1分：柔软（在最少阻力下皮肤能变形）；2分：柔顺（在压力下能变形）；3分：硬的（不能变形，移动成块状，对压力有阻力）；4分：弯曲（组织如绳状，瘢痕伸展时会退缩）；5分：挛缩（瘢痕永久性短缩导致残废与扭曲）。量表总分15分，评分越高表示瘢痕越严重。VSS不需要借助特殊的设备，仅依靠测试者的肉眼观察和徒手触诊对增生性瘢痕从色泽、厚度、血管分布和柔软度4个方面进行测定，具有操作简单内容较全面的特点。

图1 取皮器初始模型

图2 取皮器穿刺皮肤全层

1.3.2 显微镜下病理组织学观察 分别在取皮后第1,2,4,8,12周5个时间点切取实验区域皮肤组织，在显微镜下观察瘢痕病理学组织变化。

2 结 果

2.1 温哥华量表（VSS）评估

取皮后第1周：肉眼观察5只大白兔背上15个实验区域，创面针孔迅速愈合，皮肤色泽均匀，与周围皮肤无明显差别，厚度与周围皮肤相平，触之取皮区较柔软,按温哥华量表评分，3组15个实验区域瘢痕评分均为0分。取皮后第2周：肉眼观察15个实验区域，取皮区外观色泽均匀，与周围皮肤无明显差别，厚度与周围皮肤相平，触之取皮区较柔软,按温哥华量表评分，3组15个实验区域瘢痕评分均为0分，肉眼上观察与第1周无明显差别。取皮后第4周：15个实验区域创面外观色泽、厚度、血管分布、柔软度与第2周无明显变化。取皮后第8周：15个实验取皮区肉眼观察皮肤组织外观与触感较之前无明显改变，按温哥华量表评分均为0分。取皮后第12周：5只新西兰大白兔背上15个实验区域取皮区创面完全愈合，肉眼未见瘢痕组织残留，按温哥华量表评分均为0分。

2.2 病理组织学观察

分别于第1,2,4,8,12周5个时间点在各个实验区域取皮肤组织在显微镜下进行病理组织学观察，各标本均未见明显增生瘢痕组织。

下图均为HE染色（X100倍）镜下观察，见图3

三种不同规格取皮器对于大白兔背上15个实验取皮区进行取皮，观察取皮后1,2,4,8,12周5个时间点，取皮区创面瘢痕愈合良好。三种取皮器规格不同，但作用于实验区域取皮后创面愈合结果相同，均实现了创面无瘢痕愈合，且三种取皮器效果无明显差别。

图3 三种取皮器第1,2,4,8,12周在各个实验区域取皮肤组织病理组织表现(HE染色，×100倍)

3 讨 论

瘢痕的形成是创伤修复的重要病理生理过程[20]，但瘢痕生长超过一定的限度，即可引起包括外观损害、功能障碍等问题，临床可表现为红肿、瘙痒、疼痛，甚至破溃、感染等，长时间将导致患者自卑、抑郁等精神问题[21]。目前瘢痕主要分为生理性瘢痕和病理性瘢痕。生理性瘢痕主要为无不适、不影响美观、无功能障碍、不需要治疗的瘢痕，一般累及表皮或真皮浅层，皮肤表面粗糙或有色素变化，局部平坦、柔软，随着时间的推移，瘢痕将逐渐变得不明显。病理性瘢痕主要包括增生性疤痕、萎缩性瘢痕和瘢痕疙瘩。增生性瘢痕为皮肤损伤后结缔组织增生，瘢痕组织高起于周围正常皮肤，局部增厚变硬。通常由于外伤缝合时对位不良、皮肤治疗过度、皮肤擦伤过深、痤疮等造成。一般损伤累及真皮深层，病变不超过损伤区以外。早期有毛细血管充血，表面偏红、潮红或紫色，出现瘙痒或疼痛，有轻微压痛，甚至因搔抓引起表面破溃，于环境温度增高、情绪激动、进食辛辣刺激食物时加重。增生性瘢痕往往迁延数月或几年以后，才渐渐发生退行性变化，症状逐渐消失，瘢痕变软变平坦。萎缩性瘢痕一般损伤较重，累及皮肤全层及皮下脂肪组织，为皮肤损伤后结缔组织修复不良引起。病因多为放射治疗后、同位素敷贴、烧伤、瘢痕内局部注射药物过深等引起。主要表现为局部组织变薄，瘢痕坚硬、平坦或略高于皮肤表面，与皮下深部组织如肌肉、肌腱、神经等紧密黏连。瘢痕局部血运较差，呈淡红色或白色，表面可见色素沉着或呈花斑状，表皮极薄无弹性，不能耐受外力摩擦和负重，容易破溃、经久不愈而形成慢性溃疡，晚期有可能发生恶变。瘢痕疙瘩是瘢痕的一种特殊类型，主要与个体差异性有关。它是皮肤损伤后机体组织过度增生所引起的一种类良性肿瘤样反应。患者一般具有瘢痕体质，伤口感染、烧伤、异物和某些炎症性皮肤病如痤疮、毛囊炎、化脓性汗腺炎等。瘢痕疙瘩一般表现为高出周围正常皮肤，超出原损伤部位的持续性生长的肿块，触之较硬，弹性差，局部有瘙痒或疼痛，表面呈粉色或紫红色，搔抓后可迅速增大，晚期多为白色，质地较硬，可表现为色素沉着，与周围皮肤有明显的界限。瘢痕是人体创伤修复过程中的必然产物，是烧伤、创伤、手术后最常见的并发症之一[3]。因此瘢痕是目前医学研究中的一个重要领域，特别是增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，其防治措施仍是热点和难点问题之一[5]。目前临床上联合多种治疗方法，对瘢痕具有一定的疗效。因此，可利用手术治疗中微粒皮回植之微创的概念，再结合点阵激光放射器的设计理念，将不同规格针头排列成点阵模式，结合微创原则，选择针头外径500µm、750µm、1000µm，制作成简易之取皮器，作用于动物皮肤组织上，实现供皮区创面无瘢痕愈合。但此设计制作取皮器取皮微柱直径与间距均较小，精确设备不易制作，因此可以在微创原则的基础上考虑进一步扩大或改变取皮微柱直径或间距，观察微创点阵取皮实现无瘢痕愈合的最大取皮微柱直径及间距。

综上所述，今设计此种微创点阵简易取皮器用于此瘢痕实验研究，实现了供皮区实验区域无瘢痕愈合，该取皮器创作之理念为临床上实现创面无瘢痕愈合的理想提供了设备基础，特别是对烧伤、创伤和整形修复学科具有一定的临床实用意义。