臂外侧穿支皮瓣修复手指中小面积皮肤缺损的临床效果研究

项 铁，周长凯，姚 建*

（南通市第一人民医院烧伤整形科，江苏 南通，226001）

生活中，由钝器、锐器、火器等引发的刺伤、挤压伤等都极易对手部产生巨大威胁，当手骨、皮肤及软组织受到损伤时，更会给患者生活带来极大的影响[1]。随着皮瓣技术和显微外科技术的不断发展，手部修复手术治疗日趋普遍，为了提高手部外伤患者的临床康复率，降低术后恢复中的风险，本研究以我院2015年5月～2018年5月收治的待行手术修复中小面积手指损伤的患者为研究对象，分析臂外侧穿支皮瓣修复术对中小面积手指损伤患者的修复效果情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年5月～2018年5月我院收治的待行手术修复中小面积手指损伤的患者66例。纳入标准：①经我院外科医师诊断手指损伤诊断，符合臂外侧穿支皮瓣修复术治疗要求；②病史及临床资料完整并签署知情同意书；③肢体其余部位皮肤、组织完整。排除标准：①患有严重心、肺、肝功能异常或恶性肿瘤者；②对本研究需使用的药物过敏者；③依从性差或患有精神障碍等疾病者。

按照随机数字表法均分为两组。观察组33例，男22例，女11例；年龄21～57岁，平均（40.31±7.20）岁；体重52.3～76.1kg，平均（67.55±8.62）kg；左手11例，右手22例，其中拇指15例，食指11例，中指7例；热压伤7例；卷轧伤9例，挤压伤17例。对照组33例，男20例，女13例；年龄23～58岁，平均（41.53±7.36）岁；体重50.2～ 79.4kg，平均（65.47±9.04）kg；左手9例，右手24例，其中拇指16例，食指9例，中指8例；热压伤10例；卷轧伤8例，挤压伤15例。两组基线资料对比差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方 法

观察组：患者仰卧位，受区彻底清创、止血，常规臂丛阻滞麻醉，消毒铺巾上臂手术区域，测量皮肤缺损面积。①皮瓣设计：以三角肌下缘与肱骨外上髁连线为皮瓣的轴心线，用高频彩超在该范围探测穿支血管并标记穿支入皮点。②皮瓣切取：分离桡侧副动脉肌间隔皮支及两根伴行静脉的游离皮瓣血管神经蒂，蒂长可达10cm（受区供血血管到缺损区的长度）并妥善结扎；面积为缺损区面积皮肤边缘加1cm。术中注意保护桡神经。③创面修复：根据受区血管蒂长度断蒂，将皮瓣移植至受区创面，将穿支动脉-指固有动脉、皮神经-指固有神经、皮下静脉-指背静脉对应吻合，调整位置后缝合固定，重建皮瓣血液循环，受区皮瓣关闭伤口后皮下置胶片引流。

对照组：前期操作同观察组。依据创面的部位、大小在手背部设计蒂岛状皮瓣，分离掌背动脉并保留0.8cm，后妥善结扎；分离皮瓣蒂部至蹼缘近侧1.5cm，并以此为皮瓣旋转的圆心，将皮瓣覆盖于手指皮肤缺损处，妥善缝合。两组患者术后均进行常规恢复训练。

1.3 观察指标

记录比较两组患者创面愈合情况、手指及关节功能恢复情况、患者情绪变化情况及不良反应发生情况。

1）创面愈合情况：包括供区皮肤结痂时间、创面愈合时间、手指愈合美观等级。手指愈合美观等级包括Ⅰ级（创面愈合良好，美观度高，未有感染及并发症）、Ⅱ级（伤口愈合一般，美观度一般，感染达到瘢痕组织修复）、Ⅲ级（创面愈合较差，美观度差，有感染及并发症）。

2）手指及关节功能恢复情况[2]：包括关节活动度和指腹感觉。关节活动度包括远侧指间和近侧指间，从完全不灵活（0分）至非常灵活（100分）进行测评，分数越高，灵活程度越好。指腹感觉包括S4（感觉功能完全恢复）、S3+（浅表痛觉触觉基本恢复）、S3（两点辨别觉部分恢复）。

3）患者情绪变化情况：采用疼痛数字评价量表（NRS）及汉密尔顿焦虑评价量表（HAMA）对患者情绪变化情况进行评定。NRS评分是将数字标尺上0至10分别作刻度线得出11个点，患者依据疼痛感强弱标注出疼痛等级，0为无痛，10为剧痛，数字越大，痛感越强。HAMA评分是患者采用0到4分的5级评分法，对焦虑、紧张、害怕、失眠、认知等14各维度的个人焦虑状态进行评分，从无症状（0分）至极重（4分），总分56分，评分越高，焦虑程度越强。

1.4 统计学分析

应用统计软件SPSS21.0分析数据，计量资料采用t检验，计数资料运用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者创面愈合情况

与对照组相比，观察组供区结痂时间与愈合时间显著缩短（P＜ 0.01），同时观察组愈合美观等级Ⅰ级的人数较对照组明显更多（P＜ 0.05）。见表1。

表1 两组创面愈合情况比较（）

表1 两组创面愈合情况比较（）

组别 例数 供区结痂时间（d） 愈合时间（d）愈合美观等级Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级观察组 3311.29±2.31 25 7 1对照组 33 7.14±1.37 20.32±4.06 15 13 5 t/χ2 12.268 11.105 6.346 2.583 1.650 P＜ 0.01 ＜ 0.01 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 13.53±2.66

表1 两组患者手术各时间点MAP、HR、SPO2变化情况 n=36，（）

表1 两组患者手术各时间点MAP、HR、SPO2变化情况 n=36，（）

组别 例数 关节活动度（分） 指腹感觉远侧指间 近侧指间 S4 S3+ S3观察组 3383.17±8.25 27 5 1对照组 33 64.39±8.54 69.49±8.81 17 10 6 t/χ2 3.455 6.511 6.818 2.157 2.557 P＜ 0.01 ＜ 0.01 ＜ 0.01 ＞ 0.05 ＞ 0.05 57.43±7.81

表3 两组患者情绪变化比较（，分）

表3 两组患者情绪变化比较（，分）

组别 例数 时间 NRS评分 HAMA评分观察组 33 治疗前12.52±2.17*对照组 33 治疗前28.21±4.94治疗后7.25±0.85 2.31±0.33*27.95±4.85治疗后7.21±0.81 4.01±0.57*22.14±3.53*

2.2 手指及关节功能恢复情况

观察组较对照组手指关节活动度及指腹感觉S4显著提高（P＜ 0.01）。见表2。

2.3 患者情绪变化情况

观察组治疗后NRS评分和HAMA评分显著低于对照组同期（P＜0.01）。见表3。

2.4 不良反应

治疗期间，对照组出现皮瓣色泽暗1例，起水疱1例，肿胀淤紫1例；观察组出现皮瓣色泽暗1例。与对照组[9.1%（3/33）]相比，观察组不良反应发生率为3.0%（1/33），差异具无统计学意义（χ2=0.266，P＞0.05）。

3 讨 论

由外伤引起的手指皮肤缺损在外科中十分常见，手部骨、皮肤、组织的损伤会诱发更加严重的并发症，影响患者四肢功能[3]。皮瓣能够非常好的适应移植修复的操作，其自身具有血液供应能力和活性皮肤组织，在手指皮肤缺损的治疗方面，临床多采用皮瓣修复手术，包括邻指皮瓣、局部转移皮瓣、交臂皮瓣等，手术具有治疗迅速、操作简便的优点，但不可否认，受不同种类皮瓣质地的影响，多数术式都需二次手术进行修饰，同时影响术后的手指功能锻炼[4-6]。例如，手背逆行筋膜蒂岛状皮瓣是目前使用最广泛的手指皮肤缺损修复皮瓣类型，此皮瓣取材方便但应用局限性大，该部位的皮肤软组织结构薄弱，修复能力不佳，不利于手背部皮肤合并多种缺损患者的恢复[7]。

随着人们对修复功能和美观要求的提高，Katsaros等[8]研究人员提出了应用臂外侧穿支皮瓣的方法。该方法中用桡侧副动脉后支发出的穿支血管作为臂外侧穿支的主要来源，这是因为臂外侧的皮瓣质地和营养血管较优，具备供区的理想条件，同时，与肱深动脉的穿支相比，桡侧副动脉后支的穿支蒂部更长、管径更粗，具有很好的解剖学依据[9-11]。臂外侧穿支皮瓣修复术具有设计灵活、不影响主干血管、精度高的特点。术后前臂供区的缝合区仅有一条线性缝合，受区不增加多余刀口，最大限度地减少创伤和瘢痕，精确修复避免臃肿，外观好[12]。

本研究中，与对照组相比，观察组供区结痂时间与愈合时间显著缩短，观察组愈合美观等级Ⅰ级的人数较对照组明显更多；说明臂外侧穿支皮瓣修复治疗有利于伤口快速恢复，在中小面积手指皮肤缺损的愈合美观方面也具有一定优势。另外观察组较对照组手指关节活动度及指腹感觉S4显著提高；表示中小面积手指损伤的患者采取臂外侧穿支皮瓣修复治疗能改善关节的灵活度，以及指腹的感官恢复，减少手指功能损失给患者生活带来的不便。同时观察组治疗后NRS评分和HAMA评分显著低于对照组同期，且不良反应发生率低；提示采用臂外侧穿支皮瓣修复治疗对缓解患者不良的心理状态有很好的效果，可减轻患者疼痛感、减少焦虑感，树立患者乐观恢复的信心。

综述所述，臂外侧穿支皮瓣修复手指中小面积皮肤缺损具有较好的治疗效果，患者创面愈合情况较好，功能恢复稳定，对患者情绪影响小，较为安全，具有很好的应用前景。