中重度功能性三尖瓣反流程度与心房颤动的关系

王刚 冯天元 张凤艳

功能性三尖瓣反流（functional tricuspid regurgitation，FTR）指的是在无器质性三尖瓣膜及心肌病变的情况下，由于三尖瓣及其相关结构和功能的异常导致的三尖瓣反流[1]。近年来的研究指出，如果对FTR不进行治疗，中到重度的三尖瓣反流会逐渐加重，增加心力衰竭发生率，会显著影响患者的远期预后[2]。心房颤动与FTR的发生、发展密切相关，但目前对于中重度FTR合并心房颤动患者的临床研究报道却较少。本研究通过对近5年来在我院诊治的中重度FTR合并心房颤动患者的汇总分析，分析FTR与心房颤动的相关性及其影响因素，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2013年1月至2017年1月杭州市余杭区第一人民医院诊治的中重度FTR患者共142例，男99例，女 43例，年龄 42～88（58.32±7.34）岁。其中合并有高血压病109例，糖尿病47例，冠心病62例。根据心电图特点以及心房颤动病史，将入选的患者分为3组。慢性心房颤动组（心房颤动持续时间≥3个月，且不能自行转复为窦性心律）42例，阵发性心房颤动组（每次心房颤动发作时间＜3个月，不发作时有窦性心律记录）30例，窦性心律组70例[3]。

1.2 方法 收集患者的一般资料和超声心动图检查结果。一般资料包括性别、年龄、合并高血压病、冠心病、脑梗死和肺动脉高压。分析超声心动图检查结果，包括左心室舒张末期内径（LVDd）、右心室舒张末期内径（RVDd）、右心房舒张末期内径（RADd）、左心室射血分数（LVEF）、三尖瓣瓣环直径及瓣叶闭合高度等；评估三尖瓣反流程度，并排除轻度三尖瓣反流及合并主动脉瓣病变、三尖瓣狭窄、风湿性二尖瓣病变的患者。

1.3 统计学处理 采用SPSS22.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用方差检验，两两比较采用q检验，P＜0.05为差异有统计学意义[4-5]。

2 结果

2.1 3组患者一般资料比较 见表1。

表1 3组患者一般资料比较[例]

由表1可见，与阵发性心房颤动组和窦性心律组比较，慢性心房颤动组患者年龄较大（均P＜0.05），高血压病、冠心病、脑梗死和肺动脉高压患者的比例明显升高（均P＜0.05）。

2.2 3组患者心脏超声资料的对比分析 见表2。

表2 3组患者心脏超声资料的对比分析

由表2可见，与阵发性心房颤动组和窦性心律组比较，慢性心房颤动组的RVDd、RADd、三尖瓣环直径及瓣叶闭合高度均明显升高（均P＜0.05），LVDd及LVEF无统计学差异。

3 讨论

FTR的发生往往是多因素共同作用的结果，文献资料研究显示年龄、左心功能不全、右心扩大和肺动脉高压都是导致FTR发生的原因，心房颤动是导致FTR发生的独立危险因素[6-7]。临床中常常会遇到FTR合并有心房颤动的患者，然而目前的研究报道却并不多，特别是对于中重度FTR合并心房颤动的研究，临床上这类患者虽然并不少见，但资料却鲜有这方面的报道。患者一旦确诊病情往往都较为严重，如果能对中重度FTR合并心房颤动患者进行早期研究和干预，对临床工作将会起到积极的作用，加强对FTR合并有心房颤动患者相关影响因素研究可提高对该病的认识，并为疾病预后提供参考依据。

研究显示，年龄和性别与FTR发病密切相关。任崇雷等[8]的研究指出，年龄越大FTR发病率越高，男性的发病率要高于女性，其中微量或者少量反流占70%，轻、中度反流约占25%，重度反流约占5%。Zhu等[9]的研究也指出，轻度FTR可以进展至中度或重度，FTR患者年龄较大，女性和心房颤动的比例更高，性别和心房颤动被确定为FTR进展的独立危险因素。表1显示，慢性心房颤动组中患者的平均年龄要大于阵发性心房颤动组和窦性心律组。说明年龄是中重度FTR合并心房颤动患者的一个重要影响因素。

本研究显示，与阵发性心房颤动组和窦性心律组比较，慢性心房颤动组的RVDd、RADd、三尖瓣环直径及瓣叶闭合高度均明显升高，说明右心扩大、右心瓣膜病变在FTR发生、发展过程中扮演着重要角色；虽然本次统计中LVDd与LVEF组间比较无统计学差异，但临床相关研究显示左心功能在FTR发展过程中也起着重要作用。Kim等[10]研究发现，在伴有不同程度FTR的患者中，由于左心功能不全引起肺动脉高压导致的右心房、右心室几何结构改变以及三尖瓣瓣环扩大与FTR程度相关；心脏MRI显示，在三尖瓣成形术后的患者中左心室舒张末期容积指数和心指数有显著提高，这与右心功能和形态的改善联系密切，提示左、右心室间的相互作用对FTR的形成有重要意义，左心室收缩功能是重度FTR改善至中度或更低程度三尖瓣反流的独立预测因子。

心房颤动是FTR常见且独立的危险因素，Murashita等[11]研究发现在退行性二尖瓣疾病患者中，无论二尖瓣反流严重程度，肺动脉高压和左心室功能如何，心房颤动是FTR常见且独立的危险因素，在退行性二尖瓣疾病中观察到的心房颤动和FTR之间存在显著的关联。本次实验中慢性心房颤动组的RVDd、RADd、三尖瓣环直径及闭合高度均高于阵发性心房颤动组和窦性心律组，这也说明心房颤动出现时间愈长对FTR相关影响因素的作用也就越明显[12]。Cho等[13]对236例进行二尖瓣置换术同时合并轻、中度三尖瓣反流的患者进行了为期12年的随访，发现术中进行三尖瓣修复的患者术后生存时间明显高于未施行三尖瓣修复的患者，而远期重度三尖瓣反流和心房颤动的发生率明显低于未修复人群，表明轻、中度三尖瓣反流会降低二尖瓣置换术术后生存时间，增加远期重度反流和心房颤动的发生率，影响远期生存率和生活质量。微量和少量的反流虽然当时不足以引起明显的临床症状，但其对机体的长期预后和生存率的不利影响是不可忽视的。

中重度FTR合并心房颤动是多因素共同作用的结果，年龄、左心功能不全、肺动脉高压和右心扩大尤其是心房颤动的时间与其密切相关。其治疗必须引起临床上足够的重视，在临床中通过对早期FTR合并心房颤动患者进行有效的干预，对患者远期的生存和预后将产生积极的影响[14]。

本资料为回顾性研究，由于病例数较少，研究结果可能存在误差。对中重度FTR合并心房颤动疾病，仍需要进行更多大规模的前瞻性和循证医学研究，从而为中重度FTR并发心房颤动患者的合理管理与治疗提供更多理论依据和临床数据支持。