不同术式修复末节指腹缺损的效果观察

索岩 朱孜冠 陈强 卢鸿瑞 侯东杰 柳琪 谢庆平

临床上末节指腹缺损修复的方法很多，如植皮、局部转移皮瓣、临指皮瓣、腹部带蒂皮瓣等[1]。自从Littles首先设计用指动脉神经血管蒂皮瓣修复末节指腹缺损以来，很多学者都进行了不同的尝试，并提出了多种方法，各有优缺点[2]。2012年9月至2018年4月笔者团队将末节指腹划分为3个分区，根据不同缺损分区应用不同方法修复末节指腹缺损患者118例，效果理想，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者男86例，女32例；年龄18～63岁，平均38岁。其中挤压伤78例，绞伤26例，电锯伤14例；皮肤缺损大小0.5cm×1cm～2cm×3cm；修复方法：V-Y推进皮瓣结合甲床扩大术修复33例，指固有动脉背侧支岛状皮瓣修复26例，指动脉逆行岛状皮瓣修复42例，掌背动脉逆行岛状皮瓣修复17例。受伤至手术时间为1～30h，平均3.8h。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计 末节指腹划分为3个分区：A、B、C（远1/3、中1/3、近1/3）。A区皮肤软组织缺损，选择V-Y推进皮瓣修复，如伴随指体部分缺损或背侧甲床缺损，采用V-Y推进皮瓣结合甲床扩大术修复；A+B区或A+B+C区皮肤软组织缺损采用指动脉逆行岛状皮瓣或掌背动脉逆行岛状皮瓣修复；A区指体缺损伴随B+C区皮肤软组织缺损，采用指固有动脉背侧支岛状皮瓣修复。

1.2.2 手术步骤

1.2.2.1 V-Y推进皮瓣结合甲床扩大术 指根麻醉下，清创后，在远节指腹或指端两侧设计V形切口，尖端最远不超过远侧指横纹。切开皮肤至皮下，适当游离切断皮下纤维，使皮瓣带着皮下组织蒂向前移覆盖指端创面。皮瓣前移后供区Y形缝合。于背侧甲根部距甲根皮缘5～6mm设计与指甲等宽、长2～3mm的矩形表皮U形皮瓣。先切开表皮，再提起待去除的表皮一端，细心去除此长方形表皮，保留完整的皮下血管网，形成甲根部长方形皮肤缺损。沿长方形缺损两侧切口（与甲等宽）行全层皮肤切开，延长至甲根，紧贴甲床表面向近端柔和推剥甲根皮肤使其与指甲分离，将甲根长方形表皮缺损闭合。

1.2.2.2 指固有动脉背侧支岛状皮瓣修复 指根麻醉下，清创后，以手指侧背面交界线为轴线、远节指间关节以近5mm为旋转点，根据创面大小，于手指中节或近节背侧设计皮瓣。蒂宽5～8mm，皮瓣切取范围以不超出指背侧线为宜。沿设计线切开皮瓣（将指背神经带入皮瓣），于指伸肌腱浅面由近心端向蒂部锐性分离皮瓣。于真皮下平面切开皮瓣蒂部皮肤并向两侧分离，保留三角形皮肤与皮瓣相连。显露皮下组织筋膜蒂，皮瓣切口延伸至旋转点，形成筋膜蒂并确认远侧节指间关节背侧支进入蒂部无误后，将皮瓣在无张力下转移至受区。背侧供区取上臂内侧全厚层皮片植皮打包包扎。

1.2.2.3 指动脉逆行岛状皮瓣修复 臂丛麻醉下，清创后，选取指固有动脉体表投影为轴，旋转点一般选择距远指间关节近侧5mm，根据创面设计皮瓣大小（略大于创面2～3mm），皮瓣切取范围远端在远指间关节近侧1cm，近端到指横纹，两侧不超过手指掌背侧正中线。按皮瓣设计切取皮瓣，蒂部取手指侧方切口，显露皮瓣蒂部指固有动脉神经束，皮瓣于伸肌腱浅面和指屈肌腱腱鞘表面分离，远端在指神经血管束表面分离出指固有神经，标记切断背侧支，在手指中节中部结扎切断指固有动脉。将皮瓣逆行旋转180°，经开放隧道至指腹缺损处，将神经背侧支与指神经残端吻合后，皮瓣与创面边缘缝合，供区一般直接闭合。

1.2.2.4 掌背动脉逆行岛状皮瓣修复 臂丛麻醉下，清创后，选取掌背动脉体表投影为轴，旋转点为指蹼皮肤游离缘近侧1.5cm[3]。根据设计好的皮瓣从近端向远端切取，在深筋膜下，伸指肌腱的浅面行锐性分离，跨过伸肌腱后改行背侧骨间肌膜下剥离；近蒂部避免损伤掌背动脉及远端吻合支，皮瓣完全分离后，旋转180°，覆盖缺损创面，皮瓣与创面边缘缝合，供区一般直接闭合。

1.3 结果 本组患者术后随访3～26个月，其中116例皮瓣一期成活，并完全覆盖创面，皮瓣外形、颜色满意，痛、温、触觉恢复良好，皮瓣静态两点辨别觉为7～11mm，均达到S3+级以上，各手指功能恢复良好；1例指固有动脉背侧支岛状皮瓣修复术后1d出现静脉危象，对症处理后，皮瓣远端坏死，换药愈合。1例掌背动脉逆行岛状皮瓣修复术后24h皮瓣边缘出现少许浅黄色分泌物，远端瘀肿，术后3d皮瓣颜色加深，颜色青紫合并张力性水泡；术后2周皮瓣远端1/4坏死，换药愈合。4种不同修复术式典型病例术前术后图片见图1-4（插页）。

图1 V-Y推进皮瓣结合甲床扩大术修复A区

图2 指固有动脉背侧支岛状皮瓣修复B+C区

图3 指动脉逆行岛状皮瓣修复A+B区

图4 掌背动脉逆行岛状皮瓣修复A+B+C区

2 讨论

末节指腹的皮肤浅筋膜和深筋膜紧密相连，不易剥离，故末节指腹外伤常导致深部组织外露，能作皮片移植的极少，绝大多数需行皮瓣修复。如何根据“受区修复重建好、供区破坏损失少、存活可靠、操作简单易行”的原则，针对每例患者进行个性化的皮瓣筛选和改进，是手外科一直面临的难题[4]。临床中最为常见的末节指腹缺损为A区、A+B区、A+B+C区、A区指体缺损伴B+C区指腹皮肤软组织缺损，单纯B、C、B+C区缺损极为少见。传统的手术方法为交臂皮瓣及邻指皮瓣修复，固定时间长，需二次手术，并发症多；游离皮瓣修复手术操作要求高，时间长。用手部带蒂皮瓣修复指腹缺损既可避免二次手术，操作又简单、迅速，因此笔者团队选择以上4种皮瓣修复指腹缺损，在应用皮瓣时应根据缺损的具体情况和各类皮瓣的优缺点权衡应用，若能用非主干血管皮瓣修复，则不用主干血管皮瓣修复；若能用局部皮瓣修复，则不用远处皮瓣修复[5]。A区缺损面积在0.5～1cm，可选择传统V-Y推进皮瓣，如伴随指体部分缺损，背侧甲床缺损，采用V-Y推进皮瓣结合甲床扩大术修复可有效解决甲板短小、外观差的弊端[6]，且局部结构质地较为接近、血供可靠、可携带皮神经改善皮瓣感觉、操作简单[7]。A+B区或A+B+C区因缺损面积较大，笔者团队选择指动脉逆行岛状皮瓣或掌背动脉逆行岛状皮瓣修复，两种皮瓣为邻近组织，在颜色、质地上与受区相近，修复手指后外形饱满而不臃肿，符合皮瓣就近修复的原则，皮瓣蒂为知名血管，属轴形皮瓣，血供确切可靠[8-9]、A区指体缺损伴B+C区指腹皮肤软组织缺损，笔者团队选择指固有动脉背侧支岛状皮瓣，有效避免损伤指固有动脉，蒂部短，可有效覆盖B+C区指腹[10]。

本组患者中116例皮瓣一期成活，并完全覆盖创面，皮瓣外形、颜色满意，痛、温、触觉恢复良好，各手指及腕部功能恢复良好；1例指固有动脉背侧支岛状皮瓣修复术后1d出现静脉危象，皮瓣远端瘀紫，皮瓣远端坏死，换药愈合；1例掌背动脉皮瓣术后24h皮瓣边缘出现少许浅黄色分泌物，远端淤肿，术后3d皮瓣颜色加深，颜色青紫合并张力性水泡。术后2周皮瓣远端1/4坏死，肉芽组织增生修复。对于术后1d出现静脉危象的1例皮瓣，是由于蒂部扭转受压所致，对于术后24h出现静脉危象的1例皮瓣，是由于静脉回流相对不充分所致[11]。

综上所述，对末节指腹进行分区，选择相应的手术方式进行缺损修复，优点在于可有效地利用末节指腹分区特点，规避风险，明显提高皮瓣的成活率，并有效降低了手术的技术难度，副损伤小，获得良好的治疗效果；缺陷在于以上方法不能充分解决手部皮瓣供区瘢痕的弊端，影响美观；显微技术成熟时可考虑游离踇趾腓侧皮瓣修复手指指腹缺损[12]。