残胃癌术后髓内转移1例

王伟 陶锋 徐关根 王赵伟

患者男，66岁。因“发现左颈部多发肿块1个月”于2016年6月21日首次入本院。患者45年前因胃溃疡出血行远端胃大部切除术。体格检查：左锁骨上可扪及肿大淋巴结，腹部查体无殊。血清癌胚抗原（CEA）52.02ng/ml。胃镜检查示吻合口上方黏膜不规则隆起（图1），病理检查示低分化癌。腹部增强CT检查示残胃壁不均匀增厚，强化明显，胃周及后腹膜多发肿大淋巴结，肝Ⅴ段低密度影，大小为1.8cm×1.8cm，轻度强化，考虑转移瘤。临床诊断：残胃癌晚期。患者行奥沙利铂100mg/m2，D1+替吉奥 120mg/d，D1-14（SOX）方案化疗7次后入院，颈部淋巴结已缩小至无法触及，腹部增强CT检查示残胃癌伴胃周多发淋巴结肿大，肝转移灶消失。CEA降至5.03 ng/ml。鉴于满意的转化治疗效果，患者于2017年2月13日接受残胃癌根治术，术中见残胃癌大小约10 cm×10 cm，浸润浆膜层，胃周多发淋巴结肿大，肝脏及盆腔未触及肿块。手术病理学检查示残胃隆起型高-中分化腺癌伴部分癌细胞神经内分泌分化，浸润全层，淋巴结27颗阴性（图2）。术后行原SOX方案化疗2次。2018年1月17日患者门诊复查CEA为43.02 ng/ml，行紫杉醇110mg/m2静脉化疗1次。本次患者因“右侧肢体感觉运动功能障碍1周”于2018年2月27日再次入院，阳性体征：右上肢肌力4级，右下肢肌力0级，右侧深浅感觉减退，右侧病理征阳性。CEA上升至51.63 ng/ml，超声检查示肝内多发转移灶。全身骨扫描（图3）及头颅MRI检查无殊，颈胸段脊髓MRI示平第 6、7颈椎水平脊髓内 1.3cm×1.1cm×1.9cm及0.3cm×0.3cm×0.2cm占位各1个，边界欠清病灶不均匀强化，考虑转移瘤（图4）。患者因经济原因放弃进一步治疗自动出院。

图1 术前胃镜检查见残胃肿瘤

图2 手术病理检查示胃高-中分化腺癌伴部分癌细胞神经内分泌分化，浸润全层（HE染色，×40）

图3 骨扫描未见骨转移灶

图4 MRI检查示平第6、7颈椎水平脊髓内1.3 cm×1.1 cm×1.9 cm大小占位，边界欠清病灶不均匀强化，考虑转移瘤

讨论中枢神经系统继发性肿瘤多位于血供丰富的脑部，原发灶较多见于肺癌与乳腺癌[1]。由于胃周静脉血回流入肝，所以胃癌血行转移最常见于肝脏，其次为肺，小部分患者发生脑转移，但罕见于脊髓转移，全球报道过的胃癌伴髓内转移病例也不多[2-5]。

髓内转移的临床症状是由于脊髓受压所致的，常见偏瘫与偏身感觉障碍，大、小便失禁等，随着疾病的进展，逐渐发展成截瘫。事实上，绝大部分肿瘤患者脊髓受压是由于脊柱转移所致，骨扫描检查有助于发现髓外转移。此病例提示，当胃癌患者出现神经系统阳性的症状体征时，除了考虑常见的病因如脑转移之外，还要排查有无脊髓髓内或髓外转移的可能性。

随着MRI技术的发展与应用，中枢神经系统继发性肿瘤的诊断率较以往明显提高。相对于脊髓造影、脑脊液检查等项目，脊髓增强MRI检查有无创、灵敏等优势，在T1加权成像可见病变处脊髓增宽，T2加权成像可见髓内转移灶斑片状不均匀强化[3,6]，对协助诊断髓内转移起重要作用。在治疗方面，肿瘤髓内转移尚缺乏有效的治疗手段，常用的治疗方法包括放疗、化疗及手术治疗等[7]，尤以放疗为主要方法，其效果主要取决于肿瘤对放疗的敏感性与症状的持续时间等[8]，但总体6个月存活率低于20%[9]。有个案报道称放化疗结合可提高疗效[7]。