药物涂层球囊与药物洗脱支架治疗冠状动脉再狭窄的疗效比较

张晨昀 王寅喆 沈丹莹 许家文 王超琪 杨栋 张邢炜

近10年来，我国经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的冠心病患者年均增长率为15%～20%[1]，冠状动脉支架内再狭窄（ISR）问题也日益突出，促使医疗器械推陈出新。目前，处理冠状动脉ISR的方法有：药物治疗、普通球囊、切割球囊、药物涂层球囊（DCB）、金属裸支架（BMS）、可降解支架、药物洗脱支架（DES）等。DCB和DES治疗ISR的常见选择，但两者治疗效果尚缺乏临床资料。因此，本研究就DCB和DES治疗ISR的效果进行随访，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2014年1月至2017年2月杭州师范大学附属医院心血管内科收治冠心病支架植入术患者2 231例，其中冠状动脉ISR需再次PCI术，并满足本研究的纳入和排除标准者27例，再次PCI时，采用DCB 18例，男 16 例，女 2 例，年龄 51～79（67.7±7.3）岁。有吸烟史9例，高血压病14例，糖尿病8例，高脂血症3例；采用 DES 9 例，男 8 例，女 1 例，年龄 56～84（66.3±9.2）岁。有吸烟史4例，高血压病5例，糖尿病3例，高脂血症2例。两组患者性别、年龄、吸烟史、高血压病史、糖尿病史、高脂血症史、再次PCI术前靶病变冠状动脉造影资料，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：（1）确诊为冠心病,支架植入术后出现心绞痛或心肌缺血临床证据；（2）冠状动脉造影提示ISR；（3）靶病变长度≤30mm，参考直径 2.5～4.0mm，狭窄率＞70%；（4）临界病变，狭窄率50%～70%，但血管内超声示斑块不稳定（破裂、夹层、血栓等）；（5）冠状动脉造影的随访资料时间0～36个月。排除标准：（1）严重的充血性心力衰竭；（2）术中出现心源性休克；（3）严重出血倾向，有抗血小板、抗凝药物禁忌证者；（4）对药物或对比剂过敏者；（5）肾功能衰竭者。

1.3 治疗方法 两组患者均先用普通球囊对再狭窄处充分预扩张，尽量避免夹层。DCB组：依据ISR病变及原支架长度和直径，选用SeQuent PleaseTMDCB（德国，B.Braun Melsungen），DCB两端应超出靶病变部位长度2mm，进入人体后于2min内送至，球囊扩张时间不少于60s。术前应用双联抗血小板治疗及肝素化，术后双联抗血小板治疗至少3～6个月。DES组:选用适当尺寸的PROMUS Element DES（美国，Boston Scientific Corporation）或Partner DES（中国，乐普医疗器械股份有限公司），DES送至靶病变部位后,适当的压力释放。术前应用双联抗血小板治疗及肝素化，术后双联抗血小板治疗至少12个月。

1.4 观察指标 收集两组患者再次PCI术前及术后0～36个月的影像学资料，应用Phillip Excelera Main Window专用软件对冠状动脉造影的影像资料进行定量分析，靶病变最小管腔直径（mm）、参考直径（mm）、直径狭窄率（%）；靶病变最小管腔面积（mm2）、参考面积（mm2）、面积狭窄率（%）。记录每例患者的住院总费用、日平均费用、耗材费用，记录每台手术患者所受的X线辐射剂量。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件，测得计量资料均以表示，两组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后靶病变管腔直径/面积变化情况 见表1。

表1 两组治疗前后靶病变最小管腔直径/面积变化情况

由表1可见，两组术前靶病变最小管腔直径及最小管腔面积比较,差异均无统计学意义（均P＞0.05）；PCI术即刻两组治疗前后靶病变最小管腔直径与最小管腔面积变化均有统计学意义（均P＜0.01）。

2.2 两组治疗后不同时点靶病变管腔直径/面积变化情况 见表2。

表2 两组治疗后不同时点靶病变管腔直径/面积变化情况

由表2可见，术后即刻管腔直径与面积的改善，DES组优于DCB组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。随访 6～12个月、12～24 个月、24～36 个月后，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 两组患者治疗相关费用与术时所受X线辐射剂量情况 见表3。

表3 两组患者治疗相关费用与术时所受辐射剂量情况

由表3可见，两组患者治疗相关费用和术时受X线辐射剂量对比，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

随着冠状动脉内支架广泛使用，ISR发生率有所提升，ISR主要因为新生的血管内膜过度增生，可能与冠状动脉内金属支架对血管组织的损伤与刺激有关。DCB上脂溶性的西罗莫司或紫杉醇能被血管组织迅速摄取，抑制血管内膜增殖，早期启动增生启动因子，遏制了血管组织早期增生，防止再狭窄的发生。DCB的出现正是基于以上理论。

通过应用Phillip Excelera Main Window专用软件对冠状动脉造影影像资料定量分析靶病变处最小管腔直径与面积，并经SPSS20.0统计软件分析，本研究入选两组冠脉ISR靶病变管腔直径与面积术前均无统计学差异。经再次PCI处理后，随访0～36个月的资料发现：术后即刻发现DES组靶血管管腔直径与面积均优于DCB组，但是随着时间推移，两组均存在管腔丢失，6个月之后两者无统计学差异，这意味着DCB组管腔丢失率低于DES组。2017年TCT会议上也有类似的报道，Dare研究指出DCB（Sequent PleaseTM）在用于治疗各种ISR中的表现不劣于DES（XienceTM），DES在6个月时较高的晚期管腔丢失率抵消了其即刻获益。若增加样本量，延长随访时间，扩大科研规模有助于进一步证实并明确这结论。

本研究结果提示DCB治疗冠状动脉PCI术后ISR疗效近似于或不劣于DES，这与一些文献报道相类似，如2013年ISAR-DESIRE3试验[2]通过 6～8个月冠状动脉造影随访结果显示在治疗DES-ISR中DCB具有等同于DES的效果。目前临床上治疗冠状动脉ISR时更倾向于选用DCB。2014年欧洲心脏病学会已将BMSISR和DES-ISR作为应用DCBⅠ类A级适应证列入指南[3]。但DCB与DES各有优缺点，经验丰富的PCI术者可根据具体情况选择DCB或DES。DCB的优点是术后双联抗血小板治疗时间较短、患者依从性较高等，这尤其适用于支架远段牵涉到小血管、分叉病变，重要的边支血管等情况。DES虽有植入物，但目前已成为处理ISR的备选方案，比如当PCI后出现冠状动脉夹层、前三叉支架内再狭窄病变、左主干ISR时可酌情考虑使用DES。特殊情况，如ISR发生于左主干、CTO、长病变或高危人群（如糖尿病）等[4]，如何处理尚存争议，具体情况应具体分析。目前临床上处理冠状动脉ISR有新的策略——替换策略，即使用与原来不同的DES[5]；有新的技术，如准分子激光技术；也有新的器械，如可吸收的生物支架、Crossboss导管、Stingray系统等。

本研究的观察对象均曾行经皮冠状动脉支架植入术，随访时发现有ISR，再次PCI后随访时间长达3年，完全满足以上条件的病例数偏少，但反映的问题弥足珍贵。随访更长的时间将会有何结果？ISR使用DCB或DES处理对主要心血管事件短期、中期、长期各会有何影响？笔者团队将行进一步研究。