波前像差引导的准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术后早期客观视觉质量的临床观察

鲁元媛，王宏娜，万晓梅，丁香英，于紫燕，许军

（中国医科大学附属第四医院眼科，中国医科大学眼科医院，辽宁省晶状体学重点实验室，沈阳 110005）

准分子激光手术目前可分为板层手术和表层手术两大类。准分子激光原位角膜磨镶术 （laser in situ keratomileusis，LASIK） 是临床中应用比较广泛的治疗近视的板层手术方式，但有文献［1］报道术后有发生医源性角膜膨隆、圆锥角膜等并发症的风险。准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术 （laser epithelial keratomileusis，LASEK） 在角膜生物力学稳定性方面优于LASIK，同时减少了医源性圆锥角膜的发生，规避了板层手术中角膜瓣的相关风险［2-3］，拓宽了角膜偏薄的患者的手术适应证范围，因此，近年来该术式有逐渐回归的趋势。

随着屈光手术技术的不断革新，关注手术安全性的同时，术后视觉质量更加受到医患注重。目前关于LASEK手术后视觉质量的评估仍较少，因此，本研究拟通过视觉质量分析系统 （optical quality analysis systemTMⅡ，OQASTMⅡ） 对行LASEK术患者的术后视觉质量进行评估分析。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取2017年5月至2018年2月在我院行LASEK手术的近视患者共56例 （110眼） 。其中，男30例 （60眼） ，女26例 （50眼） ；年龄18～42岁，平均（22.61±5.52） 岁；等 效球镜-1.5 D～8.75 D，平均（-4.57±1.75） D。

术前对所有术眼行裸眼视力、最佳矫正视力、屈光度、眼压、裂隙灯显微镜、眼底、角膜厚度、眼轴长度、欧卡斯OQASTMⅡ等检查。

纳入标准：年龄满18周岁且近视度数稳定至少2年以上；停戴软性角膜接触镜2周以上，停戴硬性角膜接触镜3个月以上。

排除标准：眼部活动性炎症；重度干眼症、圆锥角膜、白内障、青光眼等；眼部外伤史及手术史；全身免疫缺陷和结缔组织病等。

1.2 手术方法及手术设计

所有患者术前用0.9%氯化钠注射液进行结膜囊冲洗，碘伏消毒，应用无防腐剂的丙美卡因滴眼液进行表面麻醉。

根据角膜直径选择不同型号的上皮环钻，置于角膜中央区，环钻内倒入浓度为20%的乙醇，浸泡角膜上皮约12～15 s，吸水海绵吸干后用大量平衡盐溶液冲洗眼表，分离角膜上皮层，应用准分子激光治疗仪 （VISX STAR S 4，美国AMO公司） 进行角膜基质切削，平衡盐溶液冲洗角膜，复位角膜瓣并配戴软性角膜接触镜。于术后5～7 d后取出接触镜。

所有入选患者术前均由同一名医师进行WaveScan波前像差的测量，手术采用波前像差引导手术设计的个性化切削模式，术中启动虹膜定位及三维跟踪。所有手术均由同一名经验丰富的眼科医师完成。

1.3 术后用药及随访

术后1个月内给予妥布霉素滴眼液、0.1%氟米龙滴眼液、小牛血去蛋白提取物眼用凝胶、双氯芬酸钠滴眼液及玻璃酸钠滴眼液日4次点眼，之后根据角膜恢复情况调整用药。

所有患者于术后1、3、6个月时进行随访，包括常规检查裸眼视力、术后屈光度、眼压。应用欧卡斯视觉质量分析系统评估患者术后视觉质量，检测患者术后的调制传递函数截止空间频率 （modulation transfer function cutoff，MTF cutoff） 、斯特列尔比值（Strehl ratio，SR） 及客观散射指数 （objective scattering index，OSI） 。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 屈光状态

术后1、3、6个月的裸眼视力分别为0.96±0.14、1.01±0.12、1.05±0.09，较术前明显改善，差异有统计学意义 （P ＜ 0.001） 。术后1、3、6个月的显然验光结果显示，等效球镜度数明显低于术前，分别为（-0.19±0.59） D、 （-0.07±0.40） D、 （-0.03±0.31） D，差异有统计学意义 （P ＜ 0.001） 。见表1。

2.2 视觉质量

采用重复测量方差分析的方法评估患者术后各时期的视觉质量。结果显示，术后1个月时MTF cutoff 较术前下降，差异有统计学意义 （P = 0.014） ，但在术后3个月和6个月时逐渐回升且高于术前，差异均有统计学意义 （均P ＜ 0.001） 。术后SR与术前比较，差异无统计学意义 （P = 0.096，P = 0.146，P =0.055） 。术后1个月和3个月时OSI较术前略有提升，差异有统计学意义 （P ＜ 0.001，P = 0.032） ，术后6个月时恢复至术前水平且略有下降，但差异无统计学意义 （P = 0.252） 。见表1。

3 讨论

准分子激光手术矫治近视在我国已有近20余年的历史。随着手术方法技术与科技的不断进步，从最初的角膜表层切削术 （photorefractive keratectomy，PRK） 逐渐发展到近几年出现的飞秒激光置瓣的LASIK手术以及全飞秒激光手术，屈光手术技术逐渐被人们所熟知并认可。LASEK手术由Camellin于1999年首创，是在PRK基础上发展的一种改良版的表层切削模式手术，避免了板层手术中及手术后可能出现的角膜瓣相关的并发症，更适用于运动员、武警战士等特殊的职业群体［4］。

表1 LASEK术前及术后不同时间点UCVA、SE、MTF cutoff、SR、OSI的比较 （）Tab.1 Changes in UCVA，SE，MTF cutoff，SR and OSI in different periods after LASEK （）

表1 LASEK术前及术后不同时间点UCVA、SE、MTF cutoff、SR、OSI的比较 （）Tab.1 Changes in UCVA，SE，MTF cutoff，SR and OSI in different periods after LASEK （）

1） P ＜ 0.01，2） P ＜ 0.05，compared with before LASEK. UCVA，uncorrected visual acuity；SE，spherical equivalent；MTF cutoff，modulation transfer function cutoff；SR，Strehl ratio；OSI，objective scattering index；D，diopters.

TimeEyes （n）UCVASE （D）MTF cutoffSROSI Before LASEK 110 0.17±0.12 -4.57±1.75 35.813±10.03 0.198±0.06 0.672±0.27 1 month after LASEK 110 0.96±0.141） -0.19±0.591） 33.656±8.772） 0.207±0.06 0.881±0.401）3 months after LASEK 110 1.01±0.121） -0.07±0.401） 40.673±8.561） 0.205±0.05 0.749±0.322）6 months after LASEK 110 1.05±0.091） -0.03±0.311） 41.158±7.331） 0.206±0.05 0.631±0.30

本组患者LASEK术后1、3、6个月的裸眼视力分别为0.96±0.14、1.01±0.12、1.05±0.09，术后等效球镜均值稳定在-0.50 D以内，分别为 （-0.19±0.59） D、（-0.07±0.40） D、 （-0.03±0.31） D，与术前比较差异均有统计学意义 （均P ＜ 0.001） ，由此可见，LASEK术后患者均可获得满意视力。

目前客观评价手术相关视觉质量的方法很多，如波前相差仪，但其局限在于并不能反映准分子激光术后患者的OSI。本研究通过OQAS评估患者的视觉质量，该方法通过点扩散函数 （point spread function，PSF） 、MTF cutoff及OSI等重要参数具体量化地评估LASEK术后患者的视觉质量。OQAS测量仪的设计原理为直接采集点光源的视网膜图像，并对所呈现的图像进行傅立叶变换，对图像的综合光学质量信息进行分析处理，反映人眼光学系统中衍射、散射以及像差的量化指标，全面真实地反映受测者的客观视觉质量［5-6］。本研究主要通过MTF cutoff、SR及OSI这3个指标评估了LASEK术后患者的视觉质量。MTF cutoff是当MTF曲线接近人眼的分辨率极限时的空间频率值，能够反映人眼的高频视力。正常人MTF cutoff≥30，该值越大表示人眼能够辨别空间频率的极限值越大，视觉质量越高；反之，该值越小，视觉质量越低。本研究结果显示，术后1个月患者的MTF cutoff较术前出现下降的趋势 （P = 0.014） ，但术后3个月和6个月时该数值逐渐上升，且较术前（35.813±10.03） 明显提升，表明LASEK术后患者虽然早期视觉质量出现下降，而3个月后则明显改善。SR指在同一瞳孔直径下，有像差光学系统的PSF中心峰值与衍射受限光学系统 （无像差） PSF中心峰值的比值，正常人眼的SR为30%，其比值越高说明视觉质量越好［7］。本研究中，所有患眼术前SR平均值为0.198±0.06，术后各时间点SR值较术前均略有提升，但差异无统计学意义。散射是指光线通过不均匀介质时引起传播方向向各个方向改变的现象［7-8］，OSI值越高，眼内散射情况越严重，视觉质量越差。本研究结果显示，LASEK术后1个月和3个月时OSI较术前明显增高，说明术后早期视觉质量受到了影响，但术后6个月时OSI又恢复至术前水平。综上所述，波前像差引导的LASEK手术后患者的视觉质量虽然在术后3个月有所下降，但在术后6个月时逐渐恢复并有所提升。但是，本研究的随访时间尚短，还有待术后更长时间的观察。

波前像差引导的LASEK保留了更多的角膜基质厚度，减少了医源性圆锥角膜的风险，能够使患者获得良好的视力和更佳的视觉质量，值得在临床上推广。另外，OQAS能够客观、量化、准确地分析LASEK前后的视觉质量，可以很好地辅助临床诊疗工作。