椎体内裂隙位置对PVP手术疗效的影响

林岿然

（河南省平顶山市第一人民医院骨外二科，河南 平顶山467000）

椎体内真空裂隙（Intravertebral Vacuum Cleft,IVC）在骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebralcompression fractures，OVCF）中比较多见[1，2]，近年来，关于PVP手术治疗伴有IVC的OVCF临床报道较多[3-4]。但关于IVC位置对PVP手术疗效的影响，目前尚鲜见报道。本研究收集了2012-07-2015-07行PVP手术治疗的73例陈旧性OVCF患者临床资料（均伴有IVC特征），并进行回顾性分析，以探讨伤椎内IVC位置对PVP手术疗效是否有所影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2012-07-2015-07我科收治的陈旧性OVCF患者73例，均符合以下纳入标准：①单椎体OVCF，经CT或MRI等影像学检查可见典型的IVC特征；②伤椎节段分布于T10-L2之间；③均接受PVP手术治疗，且术前邻椎无外伤或手术史；④其临床及影像学资料完整，术后随访时间在2年以上者。以下人群均不纳入本研究范畴：伴有严重创伤，脊柱感染、结核或肿瘤者，以及临床资料不完整者。

依据MRI检查所示IVC在伤椎内的位置（见图1），将其分为三组：IVC位置靠近上终板者32例，作为A组；IVC位置靠近下终板者24例，作为B组；IVC位置同时接近上、下终板者17例，作为C组。三组患者的性别、年龄和伤椎分布等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

图1 IVC位置如箭头所示，左：IVC靠近上终板（A组）；中：靠近下终板（B组）；右：同时接近上、下终板（C组）

表1 三组陈旧性OVCF患者的一般资料比较

1.2 手术方法

所有患者均采用PVP手术治疗，取俯卧位、局部麻醉，于上胸前及骨盆处垫枕以保持后伸体位，在C臂机透视引导下，经双侧椎弓根穿刺进行骨水泥填充操作。术中将穿刺针经皮穿刺进入伤椎前1/3的IVC信号区域，将调制成拉丝后期的PMMA骨水泥填充入IVC区域骨折区域周边，直至填满整个裂隙。术中注意密切以X线透视进行观察，若发现骨水泥填充满意或有渗漏迹象，则立即停止操作。骨水泥填充完成后，缓慢旋转并拔出穿刺针，术后卧床1 d，第2天可在支具保护下下地活动，并维持支具制动2个月左右。所有患者术后均予以抗骨质疏松药物口服治疗2年，包括维生素D3、碳酸钙和降钙素等。

1.3 疗效指标

所有患者术后均获随访2年以上，观察其术前、术后3 d和术后2年时的以下指标：（1）VAS评分和Oswestry功能障碍指数（ODI）改善情况；（2）影像学指标：分别于术前、术后3 d和2年时进行X线片检查，计算其伤椎相对高度和后凸Cobb角数值，并观察术后3 d的伤椎相对高度、后凸Cobb角矫正情况，以及术后2年的矫正度丢失情况。

1.4 数据分析

所有数据均导入SPSS 21.0统计学软件进行处理分析，其中计数资料对比采用卡方检验（x2），计量资料的组间对比采用F检验，手术前后对比采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

73例患者均顺利完成PVP手术，其中12例出现骨水泥渗漏，包括椎间盘渗漏4例，椎体周围渗漏7例，椎管内渗漏1例。其中A组渗漏率为15.6%（5/32），B 组为 16.7%（4/24），C 组为 17.6%（3/17），以 C组略高，但组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.1 VAS评分和ODI指数

与术前相比，三组患者术后3 d时，VAS评分和ODI指数均有显著下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后2年时，虽然上述两项指标仍显著低于术前，但较术后3 d已有一定程度的升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间相比，三组术前、术后3 d的差异无统计学意义（P＞0.05），但术后2年时，组间差异有显著的统计学意义（P＜0.05），以B组最高，A组次之，C组最低。具体数据见表2。

2.2 伤椎相对高度和后凸Cobb角

与术前相比，三组患者术后3 d时，伤椎相对高度和后凸Cobb角均有显著的矫正效果，差异有统计学意义（P＜0.05）；但与术后3 d相比，术后2年时的伤椎相对高度已有所下降、Cobb角已有所增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。

上述两项指标在术后2年的矫正丢失度对比，三组间差异有统计学意义（P＜0.05），以B组矫正度丢失最多，A组次之，C组矫正度丢失最少。见表3。

表2 三组陈旧性OVCF患者手术前后的VAS评分和ODI指数比较

表3 三组陈旧性OVCF患者手术前后的伤椎矫正情况比较

3 讨论

3.1 IVC的特点

伴有IVC的患者多为延误诊治或保守治疗失败者，因此其治疗方案以手术为主，目前以骨水泥椎体强化术为首选，以达到骨折端的即刻固化、缓解疼痛，并阻止伤椎进一步塌陷的治疗目的[5]。因伤椎内裂隙的存在，术中无需刻意调整穿刺位置即可将骨水泥顺利填满裂隙，实现对假关节的有效固定，从而缓解疼痛。目前已有较多文献证实，PVP或PKP等椎体成形技术在本病的治疗中均可取得良好疗效[6]。

3.2 IVC位置对PVP手术的影响

虽然三组患者在术后早期（3 d时）均取得较好疗效，VAS评分和ODI指数均显著下降，伤椎相对高度和Cobb角均有所矫正，但在术后2年时，其结局呈现出显著的统计学差异性（P＜0.05），尤其是B组患者，VAS评分和ODI指数增高最为显著，伤椎相对高度和Cobb角丢失亦最为严重，A组则次之，C组的上述改变最轻微（详见表2-3）。

我们分析其原因，陈旧性OVCF患者的裂隙周围均为坏死的硬化骨，其周边有纤维膜包裹，使得骨水泥难以深入到周围骨小梁组织，影响了骨水泥与骨之间形成的交联效果[7]。随着术后随访时间的延长，后期可发生骨水泥松动、移位现象，从而引起伤椎矫正度丢失现象。另外，裂隙的存在也影响了骨水泥分布情况，伤椎其他部位得不到有效支撑、整体的强化效果有限，由于伤椎本身的骨质疏松特性，受到身体正常生理应力时可能出现塌陷现象[8]。而由于胸腰椎应力传导的“自上而下”特点，伤椎上终板所受应力要大于下终板，因此当IVC偏向上终板时，骨水泥较好地填充了上半部分松质骨，对上终板的应力支撑效果较好，出现矫正度丢失、塌陷的程度亦较轻；反之，IVC偏向下终板者，伤椎松质骨下缘得以良好填充，上缘却填充不佳，上终板受应力的影响亦较为明显，因此矫正度丢失、塌陷的程度亦最为严重。与之相应的是，B组患者后期的VAS评分和ODI指数反弹亦最为明显，A组侧次之，C组最轻微。

综上所述，伤椎内IVC位置对PVP手术存在明显影响，IVC偏下者在后期易出现明显的伤椎矫正度丢失现象，偏上者次之，IVC同时接近上、下终板者的后期结局最佳。