中医温肾通督方治疗腰椎管狭窄的效果及对免疫水平的影响△

谢添

（武汉市中医医院，湖北 武汉 430000）

腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）是导致老年人群腰腿痛的主要病因，病理机制较为复杂，临床尚缺乏理想的治疗方案。中医督脉理论认为，督脉肾阳之气走行全身，贯穿整个脊柱，肾阳、督脉之气虚衰则可致经脉气血痹阻，遂发为疼痛。因此，认为LSS的主要病机为“督脉之气不足”[1]。基于上述认识，本研究对LSS患者的治疗提出了“温通督脉”之法，拟用中药温肾通督方治疗，并观察了患者治疗前后腰部疼痛、功能、机体免疫等方面的变化，旨在为LSS的保守治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2014-01-2016-01期间我院接受保守治疗的腰椎管狭窄患者74例作为研究对象。纳入标准：（1）西医诊断符合《腰痛防治指南》[2]中关于LSS的诊断标准，经脊髓造影、腰椎X线片、CT和MRI等检查确诊；（2）中医诊断符合《中医病症诊断疗效标准》[3]中“痹症”、“腰腿痛”的诊断标准；（3）年龄在50岁以上者；（4）近1周内未使用非甾体抗炎药或其他止痛药物治疗，未接受开放性手术或物理治疗者。排除标准：（1）既往有腰椎手术史者；（2）先天性或其他原因所致 LSS；（3）X 线、CT或 MRI检查显示≥Ⅲ度腰椎滑脱、合并骨质破坏以及严重骨质疏松者；（4）合并影响病情观察的其他疾病患者。所有患者按随机数字表法分为两组：观察组37例，其中男 23例，女 14例，年龄 50～78岁，平均（63.45±5.41）岁；病程 10个月～7年，平均（3.45±1.02）年；椎管比值 0.015～0.214，平均（0.092±0.003）；狭窄节段：5 例L3-4，25 例 L4-5，7 例 L5～S1。对照组 37 例，其中男性20例，女性 17例，年龄 50～75岁，平均（64.12±5.57）岁；病程 13个月～8年，平均（3.51±1.23）年；椎管比值 0.012～0.220，平均（0.095±0.004）；狭窄节段：4 例L3-4，24 例 L4-5，9 例 L5-S1。两组患者的年龄、性别、病程、椎管比值及狭窄部位等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规治疗

两组治疗期间均予以佩戴腰围2～3周，步行耐力明显降低及疼痛严重者，绝对卧床休息2～4周。两组均予以腰腹肌功能锻炼，根据患者的具体情况选择直腿抬高练习、五点支撑练习及小范围仰卧起坐等，5～15 次/组，2～3 组/次，组间休息 1min，2～3 次/d，并根据患者的病情及耐受能力循序渐进。指导患者维持良好的坐姿，纠正不当生活行为习惯，以免加重腰椎退行性变。

1.2.2 药物治疗

两组在常规治疗基础上予以中药治疗。对照组予以腰痹通胶囊（江苏康缘药业股份有限公司生产，规格：0.42 g/s，国药准字 Z20010045）口服，3 粒/次，3 次/d，4周为1疗程，连续治疗3个疗程。观察组应用自拟温通督脉方治疗，基础方：黄芪25 g，熟地、白芍、白术、茯苓各 20 g，丹参、鹿角胶（烊化）15 g，骨碎补、桂枝、杜仲、全蝎、地龙、当归、熟附子（先煎）各 10 g，甘草5 g。随症加减：阴虚甚者，加知母15g，龟板（先煎）30 g；阳虚甚者，加淫羊藿12 g；寒湿者，加桂枝、制川乌（先煎）12 g，薏仁30 g；风热者，加蕲蛇、防风各12 g，秦艽20 g。上述方剂每日1剂水煎至400 mL，早晚分服，4周为1疗程，连续治疗3个疗程。

1.3 观察指标

（1）分别于治疗前、治疗3个月后，进行视觉疼痛模拟（visual analogue scales，VAS）、日本骨科协会下腰痛评分法（Japanese orthopedic association score standards for low back pain，JOA）评价疗效。根据JOA评分进行疗效评价。痊愈：腰腿疼痛及间歇性跛行等症状消失，肌力恢复正常，跟、髌腱反射恢复正常，JOA评分改善率为100%；显效：腰腿疼痛基本消失，偶有间歇性跛行发作，跟、髌腱反射恢复正常，JOA评分改善60%-99%；有效：腰腿疼痛及间歇性跛行减少，肌力及跟、髌腱反射有所改善，JOA评分改善25%～69%；无效：未达上述标准。计算总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。（2）检测外周血免疫相关因子：隔夜空腹＞8 h后，于次日清晨8∶00～9∶00采集外周静脉血5 mL，常规离心分离留取血清标本，应用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），应用酶联免疫吸附试验（ELISA）测定白介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。（3）安全性指标：记录治疗期间药物相关不良反应发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0版统计学软件进行数据分析，以均数±标准误差（±s）描述计量资料，比较经t检验；以百分率（%）描述计数资料，经卡方（x2）检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均完成3个疗程的治疗周期，无一例中途退出者者，用药治疗期间均无明显不适，肝肾功能及血尿便常规检查未见明显异常。

2.1 疗效比较

观察组的总有效率为91.89%，较对照组的70.27%显著提高（P＞0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[n(%)]

2.2 JOA及VAS评分比较

治疗后，两组JOA评分均显著提高，VAS评分均显著降低（P＜0.05），且观察组改善幅度显著优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后JOA及VAS评分比较（±s，分）

表2 两组治疗前后JOA及VAS评分比较（±s，分）

组别 例数 JOA VAS治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 37 13.45±3.61 23.45±4.19 7.23±1.22 1.41±0.59对照组 37 13.67±3.92 19.31±4.09 7.47±1.41 2.85±0.66 t 0.251 4.301 0.783 9.894 P值 0.802 0.000 0.436 0.000

2.3 T淋巴细胞比较

治疗后，两组CD4+、CD4+/CD8+均获得显著升高，CD8+均显著降低（P＜0.05），且观察组的改善幅度显著优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后T淋巴细胞亚群比较（±s）

表3 两组治疗前后T淋巴细胞亚群比较（±s）

组别 例数 CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+(%)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 37 37.12±5.34 47.81±6.72 34.19±3.12 23.71±2.09 1.08±0.25 1.91±0.30对照组 37 35.45±4.70 42.79±5.82 33.84±3.25 26.22±2.95 1.05±0.26 1.63±0.27 t 1.428 3.435 0.473 4.223 0.506 4.220 P值 0.158 0.001 0.638 0.000 0.614 0.000

2.4 IL-6及TNF-α比较

治疗前两组的IL-6及TNF-α水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后均显著降低，且观察组显著低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后IL-6及TNF-α比较（±s）

表4 两组治疗前后IL-6及TNF-α比较（±s）

组别 例数 IL-6(ng/mL) TNF-α(μmol/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 37 2.18±0.34 1.34±0.22 104.32±6.78 72.14±5.15对照组 37 2.21±0.41 1.71±0.34 103.12±7.44 84.05±6.13 t 0.343 5.557 0.725 9.049 P值 0.733 0.000 0.471 0.000

3 讨论

LSS属于中医“腰腿痛”、“痹症”等范畴。《储病源候论》中“腰脚疼痛候”一节有云，肾气不足多因风邪所致，劳倦过度可致肾虚，虚则不御风寒，风寒与正气相搏则致疼痛[4]。虽然诸多学者对LSS的病因病机见解不一，但普遍认为肾虚为本病的内存因素或始动因素，是其根本病机，而始发多因风寒湿邪入侵所致，主要病理变化为痰湿阻络。素体阳气亏虚则致气血津液输布失常而内蕴于机体，遂成痰、瘀、湿等，导致经络阻滞而发病；同时，阳气亏虚则机体抵御外邪乏力，易感风寒湿邪而发病[5]。督脉为机体阳脉之海，是机体阳气亏虚的首要部位，也是肾虚的具体表现，在风、寒、湿、瘀、痰等诸多因素作用下均可导致督脉受阻而发为腰腿疼痛之症。故LSS为本虚标实之症，本为督脉阳气虚衰，标为风、寒、湿、痰、瘀等阻络，治疗当从督脉论治。基于对LSS中医病因病机的认识，本研究拟用温肾通督方辨证加减治疗LSS，获得良好疗效。方中重用黄芪，具有大补阳气，使气血旺行则可祛瘀通督，为本方君药；鹿角胶、桂枝可温养督脉阳气，白术与茯苓均具有燥湿利水及健脾益气之功效，杜仲滋补肝肾，共为本方之臣，可散寒止痛、助阳化气，对风寒表证、关节痹痛等证具有奇效；白芍养血调经、平肝止痛，熟地补血养阴、填精益髓，当归与全蝎可温经活血、疏风散寒，丹参祛瘀生新、行而不破，地龙疏通血脉、消除瘀滞、通利关节，附子有补火助阳及散寒止痛之功效，骨碎补可补肾活血，共为本方之佐；甘草调和诸药。全方攻补兼施，可破气而补气，活血通脉与滋补精髓结合，具有温通经脉、补肾益气、祛瘀化痰、活血止痛之功。腰痹通胶囊是由白芍、延胡索、独活、川芎、三七、大黄、狗脊、牛膝等制成的中药胶囊制剂，具有活血化瘀、行气止痛及祛风除湿之功效，对于脉络闭阻、气滞血瘀所致腰腿疼痛具有良好效果。本研究中，两组治疗后VAS评分均较治疗前明显降低，JOA评分显著提高，证实督脉论治LSS确实具有良好疗效。而观察组的VAS评分及JOA评分改善幅度较对照组更为明显，治疗总有效率显著高于对照组（91.89% vs 70.27%），可见温肾通督方治疗LSS能够获得更为显著的临床疗效，能够更好地减轻疼痛症状、改善功能状态。

现代药理学研究表明，杜仲、黄芪、人参、当归、熟地、甘草等对免疫系统等具有调节作用，能够促进淋巴细胞转化及抗体形成[6]。本研究两组治疗后CD4+、CD4+/CD8+均显著提高，CD8+均显著降低，但观察组的改善幅度显著优于对照组。说明温肾通督方治疗LSS的可能机理为增强机体免疫，促进功能康复。LSS的病理生理特征为局部小关节以及椎体后缘增生、椎间盘突出或退变、椎板及黄韧带增厚等，导致局部神经根及神经供血血管受压，即可造成局部神经组织缺氧、缺血，并伴无菌性炎症[7]。陈海等[8]研究表明，认为无菌性炎症可能是LSS患者腰背疼痛、下肢疼痛以及功能障碍的主要原因。本研究中，观察组的血清IL-6及TNF-α水平显著低于治疗前及对照组。进一步证实温肾通督方能够控制LSS患者的无菌性炎症反应，使得疼痛症状缓解并促进功能康复，从而达到治疗效果。

综上所述，中医温肾通督方治疗轻中度LSS具有确切疗效，能够减轻疼痛症状、促进功能康复，其可能作用机制为调节免疫和控制无菌性炎症而达到治疗或缓解疾病的目的。