Quadrant通道下微创TLIF单侧置钉治疗腰椎退行性疾病

李克军，邹方亮，杨治乐

（山东省莒县人民医院骨三科，山东 莒县 276500）

为探讨Quadrant通道下微创TLIF单侧置钉术式的可行性，本研究回顾性分析了2014年5月-2015年5月行TLIF手术治疗的80例腰椎退行性疾病患者，并对比该术式与传统TLIF双侧置钉的临床疗效，为同道们提供参考。

1 临床资料

1.1 患者选择 纳入标准：（1）有严重的腰骶部疼痛，或伴有单侧下肢疼痛麻木症状，经X线、CT等影像学检查提示L4-5或L5-S1单节段腰椎退行性病变，且退变节段与其临床症状、体征相符；（2）所有患者均经正规保守治疗3-6个月，无明显改善。排除标准：（1）存在Ⅱ度以上的腰椎滑脱或严重的腰椎失稳，极外侧型腰椎间盘突出症者；（2）合并有脊柱肿瘤、感染或存在严重骨质疏松症者；（3）既往有腰椎后路椎板切除减压手术者。

1.2 一般资料 参照上述的患者选择标准，共纳入2014-05-2015-05收治的80例腰椎退行性疾病患者，均采用TLIF手术，依据其手术方案的不同，将其分为两组：研究组采用Quadrant通道下微创TLIF单侧椎弓根钉固定，共37例；对照组采用传统TLIF双侧置钉固定，共43例。两组患者的年龄、性别、腰椎退变类型和病程等资料对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组腰椎退行性疾病的一般资料对比

1.3 手术方法 研究组：患者全麻，俯卧位，经C臂机透视定位责任节段、标记拟减压侧的椎弓根位置后，作减压侧约3 cm长的纵行切口，依次切开皮肤和筋膜，置入Quadrant工作系统的逐级扩张套管，建立工作通道并固定好自由臂，连接冷光源。将局部软组织清理干净，显露椎板和手术节段的上、下关节突关节，将下关节突和部分椎板、黄韧带切除，牵开硬膜囊和神经根，并清除椎间盘与软骨终板。将术中切除的骨组织修剪成骨粒植入椎间隙，并选择1枚合适的Cage融合器置入椎间隙。确认融合器位置良好后，于上、下椎体的手术侧椎弓根各拧入1枚万向椎弓根钉，安装好连接棒，适度加压固定。经C臂机透视再次确认内固定及融合器位置良好后，冲洗切口，留置负压引流管，关闭切口，术毕。

对照组：患者全麻，俯卧位，作后正中切口，依次分离皮肤、筋膜直至椎旁肌肉，显露椎板及上、下关节突关节。将椎旁肌牵开，以“人字嵴”进钉点，并于两侧椎弓根各拧入2枚椎弓根钉，对减压侧进行充分减压后，进行椎间植骨并置入1枚合适的Cage融合器。将椎弓根钉棒连接并加压固定良好，留置负压引流管，关闭切口，术毕。

术后常规使用抗生素1-2 d，脱水剂和激素3 d。视引流情况，于术后2 d酌情拔出引流管（引流量＜50 ml/d）。术后3 d可开始下肢抬高练习，术后5 d可在支具保护下下地活动，并佩戴支具3个月左右。

1.4 观察指标 （1）围手术期：包括手术时间、术后住院时间，术中出血量；（2）手术前后的腰痛、下肢痛VAS评分，以及Oswestry功能障碍指数（ODI）；（3）术后并发症情况，包括内固定松动、断裂，以及椎间融合器移位情况，椎间融合情况等。

1.5 椎间融合标准 椎间融合情况应用Suk标准[1]，分为融合、未融合和可能融合。

1.6 数据处理 所有数据以SPSS 21.0软件进行处理。其中椎间融合率的对比采用卡方检验（x2）；围手术期指标和VAS、ODI评分对比，手术前后采用配对t检验，组间对比采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

80例患者均顺利完成手术，其中对照组1例术中硬脊膜撕裂并脑脊液漏，予以硬膜缝合处理后好转；两组各1例出现术后下肢疼痛加重，予以神经营养、脱水剂和激素治疗后好转。

2.1 围手术期指标 表2可见，研究组的手术时间显著短于对照组（P＜0.05），且术中出血量也显著少于对照组（P＜0.05），两组术后住院时间无显著性差异（P＞0.05）。

2.2 VAS评分和ODI指数 两组术后均获随访25-31个月，平均27.1个月。表3可见，末次随访时，两组腰痛、下肢痛VAS评分和ODI指数均有显著性改善（P＜0.05）；但组间相比，三项指标均无显著性差异（P＞0.05）。

2.3 椎间融合情况 术后随访期间，两组均未发生Cage下沉和明显移位，无椎弓根钉棒松动或断裂等并发症发生。对照组有2例椎间融合不佳，余35例均椎间融合良好（图1，2），融合率为94.6%；研究组1例椎间融合不佳，融合率为97.7%（42/43）。虽然对照组的融合率稍低于研究组，但差异无统计学意义（x2=1.298，P=0.255）。

3 讨论

近年来，学者们先后尝试将微创TLIF单侧置钉手术应用于腰椎退行性疾病，较多的报道证实，与传统TLIF术式相比，该术式亦可取得相近的疗效，但明显减少了创伤[2-3]。贾其余等[3]认为TLIF手术行单侧置钉内固定并不影响椎间融合和内固定的可靠性。

本研究结果显示，与传统TLIF双侧置钉手术（对照组）相比，研究组末次随访时的VAS评分和ODI指数亦有相近的改善效果（P＞0.05），说明两种术式对疼痛和腰椎功能的改善效果相似；虽然对照组的椎间融合率94.6%稍低于研究组的97.7%，但未见显著性差异（P＞0.05），说明微创TLIF联合单侧置钉也能满足椎间成功融合的需要。而研究组在手术时间、术中出血量方面，均体现出显著的微创优势（P＜0.05）。同时，本研究两组在随访过程中，均未出现钉棒松动或断裂等情况。生物力学研究也证实，TLIF手术行单侧置钉也能满足椎间融合和刚性固定的需求。例如，Chen等[4]在猪的脊柱标本力学实验中证实，经椎间置入融合器后，单侧固定也可维持良好的脊柱稳定性。何蔚等[5]则通过新鲜尸体标本的生物力学研究发现，单侧在脊柱前屈、后伸、侧弯和扭转等方向的稳定性，均与双侧固定较为相近（P＞0.05）。

表2 两组腰椎退行性疾病患者的围手术期指标对比

表3 两组腰椎退行性疾病患者手术前后的VAS评分和ODI指数对比

图1 患者术前X线片

图2 术后19个月显示，椎间已骨性融合，无钉棒松动、断裂等并发症

我们总结Quadrant通道下微创TLIF单侧置钉的优势，有以下方面：（1）手术创伤小，无需大范围剥离椎旁肌肉，患者手术时间短、出血量少，有利于早期康复，尤其是合并多种内科疾病、手术耐受力差的老年人群；（2）对侧关节突和韧带组织等稳定性结构未破坏，同时在一定程度上降低了融合节段的刚度和强度，减少对邻近节段退变的影响；（3）仅单侧钉棒固定，减少了内固定器材的损耗，同时也降低了患者的经济负担。