经皮椎间孔镜TESSYS技术对腰椎间盘突出症患者应激反应及临床疗效的影响

邵楠 ，张胜国 ，邓茂松 ，赵小魁

（1.煤炭总医院骨1科，北京 朝阳 100028；2.煤炭总医院影像科，北京 朝阳 100028）

腰椎间盘突出症（LHD）是临床常见骨关节退行性疾病，本文采取随机对照研究的方法，探讨经皮椎间孔镜TESSYS技术对腰椎间盘突出症患者应激反应及临床疗效的影响，旨在分析其可能作用机制。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2014-01-2015-06符合上述条件的腰椎间盘突出症患者80例为研究对象，男47例，女33例；年龄35-62岁，平均（45.04±3.60）岁；病程12-50个月，平均（25.20±3.30）月；突出类型：中央型18例，旁中央型35例，椎间孔型27例。突出节段：L3-4段7例，L4-5节段46例，L5-S1节段27例。根据入院病历单双号随机分为观察组和对照组各40例，两组上述资料的组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组行椎板开窗髓核摘除术：全身麻醉后取患者俯卧位，采用C型臂X线机透视椎间盘，沿病变间隙棘突中点处作4-5 cm腰背正中切口，电刀切开皮下组织、深筋膜，完全显露病变节段与上下节段椎板、关节突以达到开窗效果。分离硬脊膜、神经根向内侧牵拉，显露椎间盘组织后切开后纵韧带及纤维环，使用髓核钳摘除突出髓核组织、椎间盘内残留变性髓核组织。盐水冲洗止血放置引流管，关闭切口。常规抗感染，术后7d佩戴护具下地活动。

观察组采用椎间孔镜TESSYS技术：取患者健侧卧位，1%利多卡因做局部的浸润麻醉，C型臂X线机透视定位确认穿刺部位与穿刺点。采用侧后方入路，X线透视下穿刺，穿刺针进入椎间盘或椎间隙后，注入1 ml亚甲蓝溶液造影。置入导丝拔出穿刺针，沿导丝方向切开皮肤0.8 cm，置入扩张导管、磨钻椎间孔系统、工作套管，使用髓核钳取出病变髓核组织，使用射频电极消融髓核碎片。待神经根彻底减压后，冲洗创面，电凝止血，拔除工作套管，留置引流管关闭切口。常规抗感染，术后第6 h佩戴护具可下地活动。

两组术后均给予激素、营养神经类药物，观察组术后6 h腰围保护下下地活动，术后1周行腰背肌功能锻炼，3个月内不要剧烈运动；对照组术后2 d于腰围保护下下地运动，术后2周行腰背功能锻炼，3个月内不要剧烈运动。

所有患者均随访12个月，末次随访时间为2016年6月30日。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标 包括手术时间、术中出血量、疼痛程度、腰椎功能等。术前，随访12个月，采用视觉模拟评分（VAS）评价患者疼痛程度，采用日本骨科协会 (JOA)、Oswestry功能障碍指数（ODI）评价腰椎功能改善情况。

1.3.2 应激反应 术前、术后3d时，采集两组患者的外周血4 ml，3000 r/min离心10 min（离心半径3cm）取血清，采用日立全自动生化分析仪检测血清定白细胞介素-6（IL-6）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)含量。检测方法：IL-6、TNF-α采用酶联免疫吸附法，hs-CRP采用免疫散射比浊法，试剂均购自北京晶美生物工程有限公司

1.4 临床疗效

末次随访时，参照改良Macnab标准[1]评估临床疗效。优：股神经牵拉试验阴性，下肢感觉运动正常，腰腿痛消失；良：股神经牵拉试验阴性，腰腿偶轻微疼痛症状但不影响工作生活；可：股神经牵拉明显改善，腰腿痛明显减轻，严重进需使用止痛药；差：腰腿疼痛症状无减轻甚至加重。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，手术相关指标等计量资料用（±s）表示，采用t检验，临床疗效等计数资料用 [n(%)]表示，采用卡方检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

观察组优良率略高于对照组，但比较无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 手术相关指标

观察组手术时间为（70.12±7.24）min，术中出血量为（9.12±1.21）ml；对照组手术时间为（56.36±6.21）min，术中出血量为（45.32±5.65）ml。观察组手术时间明显长于对照组，术中出血量明显少于对照组 （t=9.124，39.623，P＜0.01）。

随访1年，两组VAS评分、ODI指数均明显低于同组手术前，JOA评分明显高于同组手术前（P＜0.01），观察组VAS评分、ODI指数明显低于对照组，JOA评分明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.4 应激反应

术后 3d，两组血清 IL-6、hs-CRP、TNF-α含量均明显高于同组手术前（P＜0.05,P＜0.01），观察组血清 IL-6、hs-CRP、TNF-α含量明显低于对照组(P＜0.05,P＜0.01)。见表3。

3 讨论

椎板开窗髓核摘除术（Fanestration Discectomy,FD）是既往治疗腰椎间盘突出症的标准术式，具有视野清晰、病变椎间盘暴露彻底的特点，可直视下摘除髓核、达到充分减压的目的[2]。但术中创伤较大、软组织损伤多，也对腰椎结构有一定的破坏，这也是术后恢复缓慢、腰椎不稳、慢性疼痛的主要原因。

经椎间孔进入椎管内行直接神经根松解和减压的技术（TESSYS）是从关节镜、椎间盘镜演变而成的一种微创技术，德国医生Hoogland等[3]研究认为，采用后外侧入路内镜下摘除髓核，可有效探查到硬膜外间隙、侧隐窝、椎间孔出口神经根、椎管内行走神经根，避免损伤椎板、关节突、椎旁肌肉组织，精准摘除病变髓核及对神经根的减压松解；而且手术视野清晰、手术切口小，也减少了对后结构的破坏，可有效保留椎间盘生理功能[4]。本文研究中，观察组手术时间明显长于对照组，术中出血量明显少于对照组，说明经皮椎间孔镜TESSYS术尽管手术时间较长，但可减少手术创伤。手术治疗腰椎间盘突出症的目的在于清除突出髓核及纤维环、解除神经根或脊髓压迫、改善腰腿疼痛及椎休功能[5]。本文研究中，随访一年时发现，观察组VAS评分、ODI指数明显低于对照组，JOA评分明显高于对照组，可能与手术切口小、减少神经及软组织损伤、维护脊柱后方结构完整性等因素有关。

表1 两组腰椎间盘突出症患者临床疗效比较[n(%)]

表2 两组腰椎间盘突出症患者手术前后VAS、JOA、ODI评分比较（±s,n=40）

表2 两组腰椎间盘突出症患者手术前后VAS、JOA、ODI评分比较（±s,n=40）

注：与手术前比较，t=39.925,23.764,52.948,39.773,22.440,51.759,aP＜0.01；与对照组比较，t=7.772,4.637,8.619,bP＜0.05。

组别 时间 VAS评分 JOA评分 ODI指数（%）观察组 术前 7.52±1.10 8.43±1.21 50.24±5.42随访 1 年 0.52±0.14ab 20.32±3.21ab 4.54±0.65ab对照组 术前 7.48±1.04 8.50±1.16 50.20±5.30随访 1 年 0.82±0.20a 17.45±2.24a 6.12±0.96a

表3 两组腰椎间盘突出症患者手术前后血清应激指标比较（±s）,n=40

表3 两组腰椎间盘突出症患者手术前后血清应激指标比较（±s）,n=40

注：与手术前比较，t=15.430,11.458,7.845,19.885,23.832,15.448 aP＜0.05,P＜0.01；与对照组比较，t=10.789,13.528,7.569,bP＜0.05,P＜0.01。

组别 时间 IL-6（pg/ml） hs-CRP（mg/L） TNF-α（ng/ml）观察组 手术前 7.95±1.12 3.42±0.60 1.45±0.24术后 3d 12.42±1.45ab 5.16±0.75ab 2.05±0.42ab对照组 手术前 7.91±1.05 3.40±0.58 1.43±0.26术后 3d 18.32±3.14a 7.92±1.05a 2.85±0.52a

手术过程会对机体产生强烈的应激反应，手术刺激或麻醉药物对血清炎性因子的影响已有文献报道，但目前还少未有经皮椎间孔镜TESSYS技术与椎板开窗髓核摘除术对腰椎间盘突出症手术患者应激反应的比较研究[6]。腰椎间盘突出症发生原因尚未完全阐明，但肯定与创伤与炎症反应有关。IL-6是具有多种生物学效应的炎症介质，hs-CRP是由肝脏合成的急性时相反应蛋白，TNF-α是一种主要免疫调节与前炎性因子，三种也常被用来反应手术应激反应程度。李亮等[7]通过对60例腰椎间盘突出症患者的随机对照研究中，报道术后3-48 h椎间孔镜下TESSYS技术的研究组血清hs-CRP、IL-6明显低于对照组（椎板开窗术组），本文研究中，通过对术后3d血清IL-6、hs-CRP、TNF-α比较，所得结论也支持上述文献观点及文献报道。

本文研究结果表明，经皮椎间孔镜TESSYS技术有助于减轻腰椎间盘突出症患者手术创伤，缓解疼痛程度，改善腰椎功能，可能与缓解患者应激反应等因素有关。