显微镜辅助下颈前路减压植骨融合术治疗颈椎病的疗效观察

王俊 ，廖中东 ，万里 ，许来峰 ，彭璐

（1.黄石市第二医院骨科，湖北 黄石 435000；2.鄂东医疗集团市中医医院）

颈前路椎间盘切除减压植骨融合术（anterior cervical discectomy and fusion,ACDF）是目前治疗颈椎病的主要手术方式[1]，其疗效已得到广泛认可，然而这种手术方式仍存在一定缺陷，如减压时位置深、术野小、光线差、术者与助手难以共视野操作等[2]都大大增加了手术风险。近年来，随着显微镜技术的不断发展，其在颈前路手术中也得到了广泛应用，可使术者与助手共视野操作、提供足够的光源，同时增加了对局部组织分辨能力，使减压更彻底、安全。本研究通过对比分析传统颈前路手术及显微镜辅助下颈前路手术在治疗颈椎病患者中的近期疗效，旨在探讨显微镜辅助下颈前路手术的优势，现报道如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料 选取我科自2013-08-2016-01，收治的拟行颈前路减压植骨融合术治疗的颈椎病患者66例，手术指征：临床诊断为脊髓型颈椎病或神经根型颈椎病经正规保守治疗半年无效、影响正常生活工作者；神经根性疼痛剧烈，非手术治疗无效者；或上肢某些肌肉，尤其是手内在肌无力、萎缩，经非手术治疗4～6周仍有发展趋势者。患者纳入标准：（1）临床表现主要为四肢麻木无力、上肢根性疼痛或颈肩背部疼痛；（2）影像学确诊为颈髓或神经根受压且压迫主要来自前方。排除标准：（1）影像学诊断与临床表现不符；（2）连续多节段后纵韧带骨化或黄韧带骨化、合并发育性颈椎管狭窄、来自颈髓前方的骨赘增生严重预计前方入路无法彻底减压者；（3）患者一般情况较差，合并严重的基础疾病或精神疾病。按照入院先后顺序将所有患者编号，通过随机数字表法将患者分为显微组和对照组，每组33例，其中显微组男18例，女15例，年龄42～65岁，平均47.16±4.82岁，病程在 8～17 月，平均 12.48±3.36 月，行单间隙手术9例、双间隙24例；对照组男16例，女17例，年龄 45～63 岁，平均 45.27±3.91 岁，病程在 7～13月，平均11.37±2.41月，行单间隙手术7例，双间隙26例。两组一般资料比较差异无统计学意义（见表1），所有患者均获得1年随访。

1.2 手术方法 气管内麻醉满意后，取仰卧位，肩后垫薄枕，颈后伸并垫实，常规消毒铺无菌巾单，皮肤膜护皮；取右侧颈前横切口长约4 cm，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，上下游离，颈动脉鞘内侧分离，将气管食管拉向对侧显露颈前筋膜并切开；术中透视定位确定病变椎间隙，切开前纵韧带并向两侧剥离至颈长肌内缘，安装撑开器适当撑开；直视下刮匙刮除病变椎间盘或次全切除椎体及上下椎间盘，再安置显微镜，于显微镜下行枪钳进一步减压，咬除骨赘、后纵韧带，摘除游离髓核，显露硬膜囊；将减压所取骨块咬碎后填入合适大小Zero-p植入器或钛网，再取合适长度颈前路钢板置于椎体前方，钻孔后拧入4枚螺钉并锁紧，术中透视螺钉、钢板位置理想；冲洗切口，切口内置引流管一根，逐层缝合。术后常规预防性使用抗生素3天，48小时后拔出引流管，颈围保护3月。

1.3 观察指标 记录两组手术时间、术中出血量、术中术后并发症情况；根据日本矫正外科学会评分系统[3（]JOA评分）对术前及末次随访进行脊髓功能评分，并计算神经功能改善率[4（]=（术后评分-术前评分）（/17-术前评分）*100%），其中改善率≥75%为优、50%～74%为良、25%～49%为可、＜25%为差。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件对所得数据进行分析，计数资料采用卡方检验，计量资料以平均数±标准差表示，组内比较用配对t检验，组间比较采用独立样本 t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者一般资料比较

2 结果

2.1 两组术中情况及术后并发症情况比较 显微组手术时间及术中出血量小于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；对照组33例患者中2例出现术后双手麻木症状较术前加重、1例脑脊液漏，分别予以脱水、营养神经及延长引流时间、去枕平卧等对症处理，出院时症状均得到改善，而显微组患者术后均未出现相关并发症。

2.2 两组术后JOA评分及神经功能改善率比较两组术前及术后末次随访JOA评分相比差异无统计学意义（P＞0.05），各组内术后末次随访JOA评分均大于术前，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表2，3）；显微组术后神经功能改善率优24例、良5例、可4例，优良率87.88%；对照组术后神经功能改善率优22例、良6例、可5例，优良率84.85%。

表2 两组术中情况比较

表3 两组JOA评分比较

3 讨论

颈前路减压术是一种对受压脊髓、神经进行直接减压的术式，可将突出的髓核、后纵韧带、骨化组织直接切除，以达到缓解症状的目的，其手术疗效确切已被国内外学者认可。然而，由于受到手术入路的限制，该术式自身依然存在一定的缺陷，如位置深、操作空间小、光线不足，使助手与术者相互干扰，难以共视野操作，增加手术风险[5]。在行颈前路减压时为了彻底解除压迫，通常需切除椎体后纵韧带及后方骨赘，传统开放操作中，仅通过肉眼难以分辨后纵韧带双层结构与硬膜，因而常造成减压不彻底或损伤硬膜。术野持续出血是颈前路手术时间延长、增加手术风险的一个重要因素，由于颈部硬膜外静脉丛丰富，加之有时出血点位置深，肉眼下双极电凝止血困难，常无法有效止血，盲目的频繁使用双极电凝也会增加对脊髓、神经的激惹[6]，加重术后症状，不仅如此，术中止血不彻底也会造成术后切口内血肿，严重者对脊髓、气管形成压迫[7]，加重症状甚至危及生命。

为了解决传统颈前路减压术的不足，显微镜辅助下的传统开放手术开始逐渐受到临床医生的关注。目前，显微镜技术的优势主要在于以下几个方面：（1）显微镜自带光源，能提供充足的光线，解决了传统手术中视野暗的问题；（2）显微镜提供了双人操作镜头，使术者和助手可共视野操作且不相互干扰，配合更加默契，不仅缩短了手术时间，更提高了手术安全性；（3）显微镜可使术野放大8倍左右，同时双目镜提供了三维立体图像，术者可通过调整显微镜的放大倍数，清晰的看到神经根、静脉丛及硬膜上微小血管，止血时更加快速、准确、安全，缩短手术时间；（4）传统肉眼直视下切除后纵韧带，常无法清晰分辨后纵韧带双层结构与硬膜囊，尤其当合并后纵韧带骨化时常与硬膜发生粘连，因而切除后纵韧带较为困难，而在显微镜下操作光线充足、结构放大8倍且提供三维立体图像，可确保减压彻底、安全；（5）扩大两侧减压范围，显微镜辅助下可更加安全的咬除椎体两侧增生骨赘，直至钩椎关节，使减压更加彻底。

本次研究结果显示，显微组在手术时间及术中出血量方面明显小于对照组，其主要原因在于术中处理出血的环节，显微镜辅助下可清晰的辨认细小血管，因而在使用双极电凝时更加具有针对性。值得一提的是，尽管传统肉眼直视下颈前路减压术出血量大于显微镜辅助者，但其绝对出血量在外科手术中仍不多，由于颈前入路术野小，少量出血仍会严重影响操作，增加手术风险，因此使用显微镜最重要的意义不在于减少术中出血量，而在于增加术中操作的安全性，降低术中并发症的发生，两组患者在术中术后并发症方面比较也进一步显示了显微镜的这种优势。对照组中2例患者术后出现上肢麻木症状加重，可能与止血过程中频繁使用双极电凝，造成对脊髓神经的激惹有关，1例患者术后出现脑脊液漏症状，可能与切除后纵韧带过程中，由于无法清晰分辨其与硬膜囊的结构关系所致。Bruneau等[8]研究结果显示，显微镜辅助下的神经组织损伤率为0.1%，明显低于常规手术的3%，本次显微组中33例患者无一例发生术中术后神经组织损伤事件。在JOA评分方面，两组组内比较显示术后评分均高于术前，差异具有统计学意义（P＜0.05），而组间比较显示，术前及术后评分均无明显差异（P＞0.05），神经功能改善率上二者也无明显差异（P＞0.05）。以上结果表明显微组在手术疗效上与对照组相当，而在术中操作中由于视野更加清晰，切除致病结构快速、准确，手术安全性更高。

综上所述，显微镜辅助下颈前路减压植骨融合术治疗颈椎病更加安全，术野光线充足、结构清晰、术者与助手配合默契，减压彻底，尽可能避免了对非致病结构的损伤，降低术中术后并发症的发生率，且疗效与传统手术方式相当，值得在临床中推广。