脊神经后支射频热凝联合经皮髓核减压术治疗椎间盘源性下腰痛的疗效观察

杨本孝

（四川省广元市中心医院急诊科，四川 广元 628000）

下腰痛是骨科门诊的常见病，患者有典型的腰骶部疼痛、伴或不伴下肢放射痛及麻木、无力，该病多源于椎间盘、腰椎小关节等退变所导致，尤其以椎间盘源性下腰痛（discogenic low back pain，DLBP）的患者为多[1]。关于DLBP的治疗，早期以口服药物、理疗、针灸等保守治疗方案为主，但经3个月以上的严格保守治疗无效者，需考虑行手术干预。近年来，经皮行椎间盘的射频热凝术、经皮穿刺腰椎间盘摘除术等微创术式在脊柱外科中应用较多，与传统的后路开放手术相比，其创伤小且疗效可靠，有较明显的优势[2，3]。但上述方法均是以椎间盘减压为主，而徐宏娟[4]、邵振海[5]等学者认为，脊神经后支卡压是导致下腰痛的主要原因之一，因此阻断脊神经后支也是改善DLBP患者疼痛的良好途径。为此，笔者于2014-01-2015-09，分别采用单纯的经皮髓核减压术治疗39例、髓核减压术联合脊神经后支射频热凝术治疗41例DLBP患者，现进行回顾性对比分析，对联合手术的疗效进行观察。研究过程报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共80例，均为我科2014-01-2015-09收治的DLBP患者，依据其治疗方案的不同，将其分为减压组39例（仅采用单纯的经皮髓核减压术治疗）和联合组41例（采用髓核减压术联合脊神经后支射频热凝术治疗）。两组患者的性别、年龄、病变节段、病程等一般资料的对比，均无统计学差异（P＞0.05），提示有较好的可比价值，见表1。

表1 两组患者的一般资料对比

1.2 选择标准

纳入标准 患者有反复发作的下腰痛，且直腿抬高试验阴性，L4-5或L5-S1棘突间压痛阳性，疼痛诱发试验结果为阳性，经MRI检查提示责任间盘为包容性、信号减低；经3个月以上的正规保守治疗，无明显改善。排除标准：有神经系统异常表现、凝血功能异常或肝、肾、心、肺等重要器官功能障碍者；术后失访者，临床资料不完整者。

1.3 治疗方法

手术器材 采用施乐辉公司生产的ET-20S射频系统，以及Elliquence公司生产的Disc-FX系统双极射频手术刀头套装。其中减压组39例仅采用单纯的经皮髓核减压术，联合组41例则采用髓核减压术联合脊神经后支射频热凝术治疗。具体的操作方案如下：

经皮髓核减压术：患者取俯卧，以18 G穿刺针进入椎间盘中央的中后1/3处，经C臂机透视位置理想后，拔出针芯，进行椎间盘造影，退出穿刺针，沿皮肤的导针位置作0.5 cm长度的小切口，沿导针置入工作套管，经C臂机透视确认已进入椎间隙中后部后，将髓核钳深入达突出物位置，将髓核组织钳取干净，直至取出1-2 g的髓核组织、钳夹器进出无突出物阻挡后，再次经C臂机确认减压已充分，退出髓核钳。

脊神经后支射频热凝：取后侧入路，以规格为22 G、长度为10 cm的射频针，确定病变间隙的腰椎上、下小关节的关节支为靶点，选取相应水平椎弓根的3或9点钟位置为穿刺点，穿刺成功后插入射频电极，经电刺激测试能成功复制腰痛而不伴患侧下肢放射痛和肌肉弹跳后，注入浓度为2%的利多卡因0.3 ml，1-2 min后即予以射频热凝治疗，控制其温度为80℃、热凝时间为90 s，共2个周期。

1.3 疗效观察

对两组患者术前与术后3 d、3个月和1年时，分别采用疼痛VAS评分和腰椎功能的JOA评分（29分法）；同时，在末次随访期间采用MacNab分级标准进行疗效评定。其评定标准为：优：患者治疗后，症状体征完全消失，已恢复正常生活和工作；良：患者可恢复正常生活与工作，但偶有疼痛；可；患者症状体征有所改善，但仍有部分疼痛；差：症状无改善或加重。总有效率=（优+良+可）/总例数×100%。

1.4 数据分析

两组患者所有数据均采用Microsoft Excel表格工具录入并建立数据库，采用SPSS 20.0专业统计学处理软件，其中计数资料的组间对比行卡方检验；计量资料以（±s）表示，组内采用配对t检验，组间采用独立t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，无一例中途退出者，术后均获随访19-27个月，平均21.3个月。与治疗前比较，两组治疗后3 d、3个月和1年时，其VAS评分和JOA评分均有显著性改善（P＜0.05）；但组间对比，联合组术后各时间点的VAS、JOA评分改善效果均优于减压组（P＞0.05），见表2内容。在术后平均21.3个月的末次随访时，两组的疗效对比结果如表3所示，联合组的总有效率为92.7%，显著高于对照组的82.1%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

其中，联合组有4例（9.76%）术后出现腰部的局部麻木感，对照组有3例（7.69%）出现轻度的下肢麻木或放射感，经对症处理后，均于术后1-6 d消失。两组上述并发症发生率对比，差异无显著性（x2=0.269，P=0.604）。

表2 两组患者治疗前后的VAS、JOA评分对比（±s）

表2 两组患者治疗前后的VAS、JOA评分对比（±s）

注：* 表示与治疗前相比，P＜0.05；#表示与减压组相比，P＜0.05

组别 例数 项目 治疗前 治疗后3 d治疗后3月 治疗后1年联合组 41 VAS 7.0±1.3 1.8±0.9*# 1.5±0.7*# 1.4±0.3*#JOA 15.2±1.5 22.3±1.9*# 24.7±3.2*# 26.9±3.1*#减压组 39 VAS 6.9±1.2 2.3±0.6* 2.2±0.8* 1.7±0.4*JOA 15.4±1.6 20.0±2.1* 21.5±4.0* 23.0±3.4*

表3 两组DLBP患者的疗效对比

3 讨论

DLBP是骨科常见的下腰痛类型，一般认为神经根受到椎间盘的机械性压迫和无菌性炎症刺激是导致下腰痛及下肢症状的主要原因，临床上多予以经皮臭氧注射、椎间孔镜髓核摘除或椎间盘射频热凝等微创手术治疗。但近年来，随着学者们研究的深入，张光翠[6]和邵振海[5]等学者均发现，较多的DLBP患者是由于脊神经后支受到卡压导致腰痛，且通过临床实践证实，予以脊神经后支的射频热凝术后，其疼痛亦可获得明显缓解。为此，我们尝试在经皮微创髓核减压术的基础上联合脊神经后支射频热凝术治疗了41例DLBP患者，并与单纯采用经皮髓核减压术的39例（减压组）进行分组对比分析，以探讨联合手术是否有更好的优势。

本研究结果发现，虽然两组术后的VAS评分和JOA评分均有显著改善（P＜0.05），但联合组有更好的改善效果（P＜0.05）；同时，联合组其总有效率为92.7%，也显著高于对照组的82.1%，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究结果证实，在经皮髓核摘除术的基础上联合脊神经后支射频热凝术，可取得更好的疗效。分析其原因，可能是由于联合组一方面通过髓核摘除术将椎间盘内的机械性压迫因素得以解除，另一方面通过射频热凝阻断了脊神经后支的疼痛传导[7]，通过多部位、多靶点的联合微创手术，更彻底地消除了疼痛病源，从而取得更好的疗效。

其中，脊神经后支的射频热凝术主要是利用C臂机的引导，将穿刺针准确穿刺至脊神经后内侧支的靶点位置，从而阻断其痛觉纤维的传导，打破了疼痛的恶性循环，从而显著缓解局部的肌肉痉挛和血管收缩，改善局部疼痛和周围血供情况[8]。但在实施热凝损毁之前，应先通过低频率、低压的电刺激，通过复制出疼痛来精准确定靶点位置，确定阻断靶点后仅仅影响了其后内侧支，而不会对后外侧支产生重要影响，在此前提下才可实施热凝损毁，以免对后外侧支造成不可逆的损伤[9]。

总之，在微创髓核减压手术的基础上联合脊神经后支射频热凝书治疗DLBP，术后较长时间内可更好地缓解疼痛、恢复腰椎功能，其疗效可靠，不失为一项有效的治疗方案。