ICU患者护理延续单的优化设计与临床应用效果分析

明 月 ，蒋雅琼*

（南通市第一人民医院，江苏 南通 226000 ）

ICU患者病情重、病情复杂多变、工作环节多、交接内容多[1]，并且年轻护士较多，缺乏工作经验，病情观察评估能力不足[2]。ICU护理治疗病情延续单，以下简称延续单是我科根据护士工作需要，为了能够全面掌握患者资料、病史、治疗及护理要点而设计的一款表格，我科原使用延续单为人工手写版，每位护士笔迹不一，存在字迹不清晰，潦草，布局不合理等缺陷，在临床工作中导致了各种问题。为了便于监护护士能迅速了解病情及治疗和护理重点，并且减轻护士工作量，提高护理质量，我科自行设计优化延续单并从2016年8月正式使用，三个月后对应用前后的病情掌握度、制单耗费时间方面进行调查，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科实际护理人员共56人，除去孕产假及哺乳期护士，2011年1—3月实际监护护士42人，其中N-2级护士16人，N-1级护士26人；2017年4—6月实际监护护士40人，其中N-2级护士16人，N-1级护士24人，没有统计学差异。选取使用旧版延续单的2017年1—3月我科42名护士为对照组，使用新版延续单的2017年4—6月我科40名护士作为干预组，进行制单时间、病情掌握度的比较。

1.2 方法

1.2.1 成立延续单的设计小组

设计一款合理的延续单，满足临床工作需要迫在眉睫。延续单的设计由科室成立的血流动力学组进行，该学组由省危重症专科护士1名，院危重症专科护士2名，护师5名，护士5名组成。并由院危重症专家组成顾问组，顾问组由护理部主任一名，省危重症专科护士2名，院危重症专科学组核心成员3名组成。

1.2.2延续单的设计

延续单的设计参考HIS系统内的护理单、静脉治疗单、服药单、注射单等以及医院电子档案系统。结合科室情况，经过院危

计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P＜ 0. 05 为差异有统计学意义重症专家讨论，由专家组成员统一意见，确定初稿，并在临床上试用一个月。结合试用中存在问题进行二轮的专家讨论及延续单的修改，例如：明确血管活性药物配制标准；增加血管活性药物修改剂量的标准；细化打印流程等。最终设计出终版延续单。延续单包括两个部分。第一部分：护理单、静脉滴注单、注射单、其他治疗单、服药单、护士执行计划、血管活性药物配制专区。第二部分：简要病史、护理要点、各管道重点、特殊嘱托等。

1.2.3 延续单的应用

护士是延续单的第一使用者，因此在使用延续单前由血流动力学小组组长对护士进行两次集中培训，重点讲解使用方法、打印发法、记录事项等内容。培训后由血流动力学专科组成员担任指导任务，指导、检查护士使用延续单的情况，了解护士掌握及执行情况，对掌握欠佳护士进行再次培训，使全体护士能按规范完成。

延续单由监护护士接到病人长期医嘱后开始使用，由护士根据项目内容进行延续单的打印和规划，进行逐项打印，按照打印内容进行医嘱执行。护士根据患者病情进行简要病史，护理要点，各管道要点，特殊交班内容的书写，完成后由第二位护士核对，书写者及核对者均需签名表示完成。

科室根据临床工作情况规定每周一、三、五进行延续单的整理，每页超过两处修改必须重新打印。患者出院后，延续单保留科室三个月；患者转科时将该延续单同病历，护理记录单等一同交接给其他科室，方便他科护士工作。

1.3 统计学方法

3 效果评价

3.1 对制单时间及病情掌握评分进行比较，制单时间明显减少，病情掌握明显提高，具有统计学差异P＜0.05，详见表1：3.2 对重症监护室医护进行满意度调查，使用新延续单后满意度明显提高，有统计学差异P＜0.01，详见表2：

表1 对制单时间及病情掌握评分进行比较

4 讨 论

4.1 提高护理质量 每个护士工作能力、资历、理解能力不一，使用延续单能帮助低年资护士快速评估病情，迅速了解治疗及护理重点，提高护士的工作效率，并且在护理要点，重点提醒等方面体现高年资护士的指导作用，延续单是同质化护理的保障，病情评价的基础，能显著提高护理质量,减轻工作量，提高医护满意度。

表2 新延续单使用前后医护人员满意度测评（%）

4.2 提高交接班质量 将延续单应用于交接班中，交接详细，重点突出，简洁有设计性，容易记忆，减少了接班者频繁翻看病历的时间，减少交接班时间，提高交接班质量。

4.3 提高医护满意度 使用延续单后，减少了护士频繁翻看病历的时间，减轻了工作量，提高了护士满意度；护士能及时全面掌握患者病情进展，对特殊医嘱能持续交接、延续处理，并能及时反应患者动态变化，提高了医生的满意度。

4.4 推动护理信息化建设的步伐 在经济全球化、社会信息化的进程中，我国医院已进入了数字化和信息化时代[3]。延续单是以护理程序为基础，临床需求为导向，结合信息技术手段，对工作流程进行再造，杜绝流程缺陷造成的工作差错。延续单是ICU护士参与护理信息项目开发的一小步，在医院信息化建设及护理信息专科化发展中起到桥梁作用。