抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关的视神经脊髓炎谱系疾病1例

张晔琼，张伟赫，矫毓娟，刘尊敬

（中日友好医院 神经科，北京 100029）

患者女性，17岁，主因“发热 10d，排尿困难 7d”就诊于我院。患者入院10d前出现低热、双侧颞部搏动性疼痛，于我院查血常规、CRP正常，予抗感染治疗，8d前出现高热、寒战、大汗。7d前出现排尿困难，大便干燥，外院查尿常规无异常，予导尿、留置尿管，5d前出现四肢静止及活动性震颤，行走欠稳，头痛加重，呈胀痛，腰腹部痛觉过敏，四肢乏力，无头晕、视物成双、胸腹部束带感、肢体麻木等症状。既往史、个人史无特殊。神经系统查体：胸6-腰1平面痛觉过敏，无感觉减退，四肢肌力5级，四肢腱反射活跃，左侧上下肢静止性震颤，双上肢姿势性震颤，左侧共济试验不稳，双侧病理征阳性，颈抵抗，颏胸距离4横指。步态：小碎步，步基略宽。

实验室检查：入院后查血常规、生化、血沉无异常，抗核抗体1：80，抗Ro52抗体弱阳性，抗核抗体谱、甲状腺相关抗体阴性，G试验、GM试验、血培养及病毒检测阴性。入院当天行腰椎穿刺术，压力290mmH2O，脑脊液无色透明，常规：白细胞750个/mm3，单核细胞95%，多核5%，蛋白定量 0.762g/L。头颅 MRI（见图 1、2，封三）示右侧顶叶半卵圆中心、双侧三脑室旁等T1长T2信号病灶，脊髓MRI（见图3、4，封三）示颈2至脊髓圆锥弥漫性异常信号，颈髓肿胀明显。

图1 、图2 头颅MRI T2 flair像右侧顶叶半卵圆中心、双侧三脑室旁高信号病灶。图3、图4 脊髓MRI示颈2至脊髓圆锥弥漫性异常信号，颈髓肿胀明显。

诊断考虑炎性脱髓鞘疾病可能，病毒性脑炎不除外，予丙种球蛋白及更昔洛韦抗病毒、维生素营养神经、脱水降颅压等治疗。入院d2出现左下肢麻木，治疗后左下肢麻木减轻，无发热、头痛。入院1周后复查腰穿，压力215mmH2O，脑脊液白细胞110个/mm3，单核细胞 95%，多核5%，蛋白定量0.285g/L。

入院5d后，欧盟公司抗体结果回报（治疗前送检）：血清及脑脊液水通道蛋白4抗体 （aquaporin-4antibodies，AQP4-IgG）、自身免疫性脑炎抗体、副肿瘤综合征抗体均为阴性，脑脊液及血清抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体（myelinoligodendrocyte glycoprotein antibodies，MOG-IgG）阳性，检测方法为基于细胞转染技术的免疫荧光法；血清及脑脊液寡克隆区带阴性。脑脊液病原体基因检测阴性（华大基因公司）。根据2015年视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disease，NMOSD）诊断标准，诊断为血清AQP4-IgG阴性的NMOSD，予泼尼松1g×5d冲击治疗，序贯泼尼松60mg qd口服，激素冲击结束后3d，患者肢体麻木、行走不稳基本缓解。

讨论NMOSD是一类与自身免疫相关的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，AQP4-IgG是诊断NMOSD的特异性抗体，约 10%～30%的 NMOSD 患者 AQP4-IgG 阴性[1，2]。 研究发现部分AQP4-IgG阴性的NMOSD患者血清中存在MOG-IgG，其临床表现与典型的NMOSD有所区别，提示二者的发病机制可能不同。

与AQP4-IgG阳性患者相比，MOG-IgG相关性视神经炎视盘水肿显著，视神经前段容易受累，这与AQP4-IgG介导的视神经炎不同[3]，且双侧视神经同时受累更常见[4]。研究发现约40%MOG-IgG阳性组视神经和脊髓同时受累，明显高于AQP4-IgG阳性组[5]。首次表现为长节段脊髓炎的患者中，MOG-IgG阳性的患者较血清阴性组出现视神经炎的比例更高[6]。MOG-IgG阳性的NMOSD脊髓病变多位于颈段、胸段，圆锥受累是最显著的特点。经典的NMOSD脊髓病变特点为长节段横贯性脊髓炎 （＞3个椎体），而MOG-IgG阳性的脊髓病灶长度为2～5个节段[7]，可表现为多发的短节段。本例患者脊髓受累明显，且脊髓广泛受累，符合MOG抗体介导的脊髓炎病变特点。典型NMOSD颅内病变为脑室周围的室管膜区，或表现为肿瘤样病灶、锥体束脱髓鞘等。约1/3的MOG-IgG阳性患者存在颅内病变[3，4]，类似于急性播散性脑脊髓炎样深部灰质核团受累，或类似多发性硬化小脑、脑干脱髓鞘病灶。本例患者既有三脑室周围室管膜区病灶，又有皮层下脱髓鞘病灶。脑脊液白细胞计数可升高，一项包含56例长节段脊髓炎的研究发现，94%的MOG-IgG阳性患者脑脊液白细胞升高，显著高于AQP4-IgG阴性组[6]。本文报道的病例脑脊液中白细胞明显升高，但病原学检测均为阴性，排除感染性病变可能，提示MOG-IgG介导的免疫性病变亦可引起脑脊液白细胞显著升高。研究表明，大部分MOG-IgG阳性的患者急性期治疗预后较好，急性期及缓解期神经功能缺损程度均小于AQP4-IgG阳性患者[6]，进一步提示发病机制不同。