急性胰腺炎并发急性心肌梗死1例

王建新，彭文华，郑金刚，陈改玲

（中日友好医院 心脏科，北京 100029）

患者男性，33岁，因“持续腹痛半天”于2017年10月1日就诊于我院急诊科。患者近3d大量进食油腻食物及饮酒，半天前出现上腹持续性胀痛，伴间断左上腹绞痛、大汗，持续约10余分钟未缓解；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐、反酸。既往体健，否认高血压史、糖尿病史、冠心病家族史及无吸烟史。入院查体：T 36.5℃，P 98次/min，R18次/min，Bp 136/90mmHg，神志清，精神差；全身皮肤黏膜无黄染，颈静脉无怒张；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率98次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；上腹部压痛，左上腹为著，无反跳痛、肌紧张，Murphy（-），肝脾肋下未触及。实验室检查：血常规：白细胞23.56×109/L；生化：丙氨酸氨基转移酶114IU/L，天冬氨酸氨基转移酶214IU/L，总胆红素 80.43μmol/L，直接胆红素 40.11μmol/L，碱性磷酸酶222IU/L，r-谷氨酰转肽酶787IU/L，乳酸脱氢酶 448 IU/L；肌酐 105.4μmol/L，血糖 6.4mmol/L；甘油三酯5.65mmol/L；血脂肪酶319U/L，血淀粉酶113IU/L。心梗四项：肌红蛋白 783.9ng/ml，肌酸激酶同工酶>300ng/ml，肌钙蛋白T>10ng/ml，N-末端B型利钠肽前体 1058 pg/ml。心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高（见图1）。心脏超声示LVEF 50%，可见室间隔及左室心尖部节段性室壁运动异常。腹部CT见胰腺肿胀，胰尾坏死，脾周积液（见图2，封底）。该患者虽未曾出现胸痛，但结合心电图、肌钙蛋白以及心脏超声，诊断：急性ST段抬高型心肌梗死、急性坏死性胰腺炎。

图1 心电图：V1-V4 ST段导联弓背向上抬高

予300mg氯吡格雷和300mg阿司匹林负荷剂量后急诊行冠脉造影示：前降支近段以远完全闭塞 （见图3，封底），于前降支置入药物洗脱支架2枚（见图4，封底），术后患者冠脉血流为TIMIⅢ级。

图2 腹部CT见胰腺肿胀胰尾坏死，脾周积液。图3 急诊冠脉造影示：LAD近段以远完全闭塞。图4 支架植入后血管开通。

术后予常规阿司匹林100mg 1次/d、替格瑞洛90mg 2次/d抗血小板，依诺肝素6000IU 2次/d抗凝，美托洛尔缓释片、培哚普利、阿托伐他汀等治疗，同时予禁食水、亚胺培南西司他丁联合奥硝唑抗感染、泮托拉唑抑酸、生长抑素联合乌司他丁抑制胰酶等治疗。2017年10月10日患者白细胞下降至 17.74×109/L，肌钙蛋白 T 1.54ng/ml，N-末端B型利钠肽前体839pg/ml，血淀粉酶96 U/L，血脂肪酶259/L。2017年10月18日复查白细胞5.31×109/L，肌钙蛋白 T0.099ng/ml，N-末端B型利钠肽前体 454pg/ml，血淀粉酶60U/L，血脂肪酶166U/L，心脏超声示LVEF 57%。该患者治疗1个月后痊愈出院。

讨论急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是胰酶被激活后引起胰腺组织自身消化的炎症性疾病，以系统性的炎症反应、血液浓缩、凝血与纤溶系统紊乱为特征，常累及胰腺外多脏器功能，出现相应的临床表现。心肌损害在AP中较为常见，心电图异常最常见为ST-T改变[1]，甚至可产生酷似急性心肌梗死 （acute myocardial infarction，AMI）的心电图表现[2]，并且这2种疾病共有的症状或临床表现如上腹部疼痛、心电图异常等可能会导致诊断困难。

本病例临床上AP并发AMI时，首发症状为中上腹痛而无明显胸闷、胸痛等典型心肌梗死表现，因此，当患者先后出现胸闷、胸痛和腹痛，或先有腹痛后有胸闷痛，或仅有上腹痛伴有腹部压痛等体征时，一定要警惕2种疾病并存的可能性，快速而详细的胸/腹痛鉴别诊断至关重要。

胰腺炎患者心电图ST段抬高但冠状动脉正常的情况发生率较高，ST段异常并不一定代表出现心肌缺血。AP过程出现心电图异常、心肌损伤可能的机制包括[3]：（1）迷走神经介导反射即心脏胆管反射；（2）代谢和电解异常；（3）胰酶对心肌的毒害作用；（4）冠状动脉痉挛等非动脉粥样硬化梗塞性的心肌缺血等。如已知高钙血症可使ST段抬高且酷似AMI表现，但仔细观察可发现J波的存在。高钙血症导致心电图出现J波且ST段抬高是一种罕见现象，但却日益获得认可[4]。伴有J波的ST段抬高，但心肌酶和超声心动图正常可考虑高钙血症可能性，特别是存在急性胰腺炎的情况下，这可帮助临床医生做出正确的判断并避免不必要的干预措施。

因此，应对患有腹痛的患者的任何心电图异常进行评估并谨慎对待。肌钙蛋白是特异性心肌蛋白，其增高可用来诊断心肌损害，故其增高与否有助于鉴别急性胰腺炎导致的心电图异常与急性心肌梗死。动态观察心电图、血清心肌标志物及血淀粉酶的变化，有助于尽早做出临床诊断、及早治疗。在本病例中，患者以持续性进行性加重的上腹痛发病，既往无冠心病易患因素，病程中虽无明显胸痛症状，但出现典型心肌梗死心电图动态改变，结合心肌标志物明显升高、心脏超声可见心肌节段性运动异常，进一步行冠脉造影明确心肌梗死。同时，该患者入院即完善了实验室、腹部CT检查，有助于明确AP诊断。及时、完善、正确地诊断并采取有效的治疗，对降低其病死率，改善预后至关重要。

一旦诊断AMI，尽早恢复冠状动脉血流是抢救急性胰腺炎并发AMI的关键。本例患者在确诊AMI后立即行急诊PCI治疗，术后患者心功能恢复良好，心脏超声检查示室壁运动正常，无室壁瘤形成，患者痊愈出院。在进行溶栓治疗还是直接PCI选择问题上，虽然血管造影结果显示ST段抬高的胰腺炎患者冠状动脉正常的比例较高，但依然推荐进行心导管检查[5]，冠脉造影可有效避免溶栓造成大出血[6]。直接PCI治疗，尽早开通冠脉对于挽救患者生命、减少梗死范围起到至关重要的作用。