芽生菌病样黑素瘤一例

梁官钊 陈浩 董嘉琤 葛力瑜 刘加 郑晓丽 刘维达

210042南京，中国医学科学院 北京协和医学院 皮肤病研究所真菌科（梁官钊、董嘉琤、葛力瑜、刘加、刘维达），病理科（陈浩）；青岛大学附属医院皮肤科（郑晓丽）

患者女，61岁，因左足跟溃烂、结节1年余，于2015年8月14日就诊。1年前患者左足跟曾被“荆棘”扎伤，局部出现肿痛、渗液。最初未予治疗，局部疼痛有所缓解，但皮损渐隆起扩大，周围出现淡红色结节样损害，并出现渗液。曾多次就诊于当地医院，诊断为皮肤感染，给予口服克拉霉素及外用膏剂等治疗（具体不详），疗效不佳。2个月前，于当地医院行真菌镜检及真菌培养均阳性，诊断为真菌感染、着色芽生菌病？予口服伊曲康唑0.2g/d，治疗4周，疗效不佳。近来，皮损溃烂，渗液、增生明显，遂来我院就诊。患者平素体健，否认患处色素痣病史，患病以来无明显消瘦。

体检：一般情况好，全身浅表淋巴结均未触及肿大，各系统检查未见异常。皮肤科检查：左足跟可见5 cm×6 cm溃烂性皮损，表面凹凸不平，似疣状增生，有浸润感，覆有黄色脓性渗出物，边界不清，周围可见数个豆粒大肉红色结节（图1），触之质硬，触痛不明显。实验室检查：血尿粪常规及肝肾功能均正常。皮损表面直接真菌镜检及真菌培养均阴性。皮损组织病理：表皮角化过度，部分表皮坏死缺乏，棘层增生肥厚；表真皮交界处及真皮层可见肿瘤细胞散在或成巢分布，轻度异形，未见色素颗粒，肿瘤厚度＞4 mm，核分裂象2个/mm2；真皮内有非特异炎症细胞浸润，局部有可疑神经侵犯改变（图2）。免疫组化：黑色素抗原A（Melan⁃A）阳性，HMB⁃45阳性，Ki⁃67阳性细胞约3% ～ 30%，S100蛋白阳性，淋巴管内皮细胞标记分子D2⁃40及内皮细胞黏附分子CD⁃31阴性。

图1 患者左足跟皮损 1A：足跟部多个红色结节；1B：足跟溃烂、增生性皮损，表面渗液

图2 患者足跟部皮损组织病理 2A：真表皮交界处及真皮层见肿瘤细胞团块（HE×40）；2B：见异型核肿瘤细胞及核分裂象，未见色素颗粒，散在炎症细胞浸润（HE×400），呈巢状分布

诊断：肢端侵袭性黑素瘤，Clark分级Ⅳ级，组织学分期T4b。

治疗：患者要求回当地治疗。失访。

讨论 据报道，一部分黑素瘤可由外伤引起，并非均与色素痣相关[1⁃2]。一些黑素瘤可以模拟其他皮损，如息肉[3]、血管瘤[4]、角化棘皮瘤、糖尿病足溃疡、压力性溃疡、真菌性间擦疹及湿疹等[5⁃6]，易误诊。本例患者多次被误诊为皮肤感染、真菌感染。因患者有外伤史，皮损改变不典型，其肿痛、渗液、溃烂等炎症特点在发病之初易误导；皮损处曾进行真菌学检查，直接镜检和真菌培养均阳性，进一步误导了诊断。来我院后，真菌镜检及真菌培养均为阴性，患者病理检查亦未发现真菌感染证据。提示皮肤取材容易被环境真菌污染，多次培养可排除真菌假阳性，或病理学检查亦可证明。

dos Santos Gon和Minelli[7]曾报道1例着色芽生菌病皮损上发生黑素瘤。着色真菌病或真菌性肉芽肿，也可有结节或增殖表现，确诊需组织病理及真菌培养。本病例皮损仅外形特点似着色芽生菌病，并无真菌感染证据，查阅国内外文献，未见此病例之芽生菌样改变的类似报道。

本病例确诊恶性黑素瘤，Clark分级Ⅳ级，组织学分期T4b，提示预后不良。黑素瘤的早期诊断极为重要，一些外伤后出现溃烂和增生的皮损应给予充分关注，并及时活检，不可仅以局部感染视之。