自发性脑出血CT混合征与CTA点征对早期神经功能恶化的预测研究

李瑞力，杨明飞

（1.胜利油田中心医院 神经重症监护病区，东营 山东 257000；2.青海省人民医院 神经外科，西宁 青海 810007）

自发性脑出血（intracerebral hemorrhage, ICH）是一种严重的神经系统疾病，其致残率和病死率均高于缺血性脑卒中[1]。基底节区是最常见的出血部位，约占所有ICH患者的≥50%[2]。ICH患者临床病情不稳定，容易发生早期神经功能恶化（early neurological deterioration, END），临床表现为神经功能损伤在发病数小时或数天内进行性恶化[3]。如能够早期发现END的高危患者并及时进行有效的临床干预，可改善患者的预后。LI等[4]在ICH患者平扫CT中发现混合征，与BECKER等首次提出并被广泛研究的CT血管造影（CT angiography, CTA）点征[5]均证实与不良神经功能预后有关联性[6]。因此，笔者通过ICH患者入院CT及CTA影像，评估混合征及点征的各项数据，确定CT混合征与CTA点征在自发性ICH患者发生END中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年8月-2016年11月青海省人民医院院住院且经影像学检查确诊为基底节区脑出血168例患者的临床及影像学资料。其中，男性91例，女性77例；年龄31～79岁，平均58岁。所有患者均完成发病6 h内入院CT，36例完成入院CTA。根据入院CT及CTA图像识别混合征与点征，由专业神经外科医师以盲法进行一般资料收集（包括年龄、性别、首次行CT及CTA时间、高血压病史、糖尿病史和用药史等）。END定义为发病48 h内：①行标准去大骨瓣减压术；②格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale, GCS）下降≥3分。其中满足≥1项者将其分为恶化组（75例），不满足任意1项者分为非恶化组（93例）。纳入标准：①CT证实存在基底节区ICH；②发病6 h内完成入院CT和（或）CTA；③病例资料完整[包括病史、体格检查、影像学资料、手术记录（行外科手术）、入院及发病48 h内GCS]。排除标准：①外伤、脑肿瘤、出血性脑梗死及缺血性脑卒中后出血转化等继发性ICH；②发病前行抗凝治疗。

1.2 影像学检查

影像学检查包括CT及CTA。使用轴向截面厚度为5 mm的标准临床参数CT进行扫描。由2位影像科医师共同完成CT混合征与CTA点征判定。文献中混合征定义[4]为同一血肿内混合存在相对低密度区与相邻高密度区的现象，且需满足：①低密度区与高密度区之间有可被裸眼识别的分界；②血肿中两密度区CT值至少相差18 HU；③相对低密度区没有被高密度区完全包裹。需同时满足以上条件才为混合征，否则为非混合征。CTA点征定义[7]为原始图像中“血肿内的强化灶”，且需满足：①位于血肿内、大小和形状不限，可同时存在1个或数个；②密度＜120 HU；③与血肿周围正常或变异的血管没有连续性。血肿体积用ABC/2法测量。脑室内出血不计入脑实质血肿量的计算，而是根据改良Graed评分进行记录。

1.3 END评价方法

入院时评估首次GCS评分，发病48 h内再次评估并记录。END定义[8]为发病48 h内：①行标准去大骨瓣减压术；②GCS评分下降≥3。48 h内死亡者归为神经功能恶化组。根据END分为病情恶化组和非恶化组。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 恶化组与非恶化组初始血肿量比较

所有患者中，75例出现END。36例完成CTA的患者中，16例出现END。平均初始血肿体积为21.68 ml。恶化组与非恶化组初始血肿量比较，采用t检验，差异有统计学意义（t=9.813，P=0.000）；恶化组初始血肿量高于非恶化组。

2.2 恶化组与非恶化组各临床因素比较

168例患者中，34例发现混合征。75例在发病48 h内继发神经功能恶化患者中，29例在平扫CT中发现混合征。恶化组与非恶化组初始血肿体积、脑室出血及CT混合征比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；而平均年龄、性别、高血压病史及糖尿病史比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 恶化组与非恶化组点征率比较

36例入院时完成CTA的患者中，8例发现点征，16例继发END患者中有6例出现点征。恶化组与非恶化组点征率比较（37.5% vs 10.0%），采用Fisher确切概率法，差异有统计学意义（P=0.049）。

表1 恶化组与非恶化组各临床因素比较

2.4 混合征及点征灵敏性、特异性、PPV及NPV比较

用灵敏性、特异性、阳性预测值（positive predictive value, PPV）及阴性预测值（negative predictive value, NPV）来比较混合征与点征的预测价值。混合征预测END的敏感性、特异性、PPV及NPV分别为38.7%、94.6%、85.3%及65.7%，点征预测END的敏感性、特异性、PPV及NPV分别为37.5%、90.0%、75.0%及64.3%。混合征与点征敏感性、特异性、PPV及NPV比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；混合征的敏感性、特异性、PPV及NPV均优于点征。见表2。

表2 混合征及点征敏感性、特异性、PPV及NPV比较 %

3 讨论

本研究结果表明，ICH患者中新发现的CT混合征是一种可有效预测END的影像学标记。研究中混合征的发生率为20.2%，点征的发生率为22.2%，均与之前的研究类似[4，9]。ICH后发生END最佳预测因素为初始血肿量、脑室内出血和首次CT中发现混合征与点征。而入院时白细胞计数升高，也可能与END存在潜在相关性[10]。

关于END的确切机制尚不清楚，前期研究表明，ICH后早期血肿扩大（hematoma expansion, HE）为病情恶化、高病死率及预后不良的预测因素[11]。HE与初始血肿量和血肿位置相关，且初始血肿量、血肿位置及脑室内出血均可预测预后不良[11]。混合征与点征为预测早期HE的独立因素，因此导致神经功能进一步恶化。这些影像学特征反应血肿自然发展以及活动性出血。血肿异质性被认为是预测扩大的影像学因素[12]。混合征在CT上的表现为不同密度的出血灶，反映不同时期血肿在CT成像的逐渐衰减[13]，因此是预测血肿异质性的良好因素。血肿的密度受成分影响，血红蛋白是决定血肿在CT表现的重要因素。当血液凝固时血肿在CT上就表现为高密度，存在活动性出血血肿比血块凝缩的血肿更倾向于低密度，不同出血时间的血液混合导致出现混合征，血肿再次出血进一步发生HE。点征可由灌注CT的渗透率来测量，CT渗透率是指造影剂从脑血管中外溢的速度，且渗透率越高，血肿发生扩大的可能性越大[14]。点征的几个临床危险因素已被证实，早期临床表现、凝血功能、ApoEε2等位基因等位基因、发病时低GCS评分、平均动脉压＞120 mmHg及合并脑室内出血均与出现点征有关联性[15]。有研究者[16]证实，注射造影剂后27.6 s是点征研究的最佳时间，能更精准地预测ICH患者预后不良，CTP技术可提高“点征”的检出率。

近来有学者提出CT黑洞征[17]和CTA渗漏征[18]，并证实均可预测神经功能恶化。黑洞征与混合征类似，为同一血肿内同时存在高密度血肿与相邻低密度区的现象，但黑洞（低密度区）由相邻高密度血肿完全包裹。这进一步提高平扫CT的应用价值。渗漏征为CTA期后5 min延迟期感兴趣区CT值增加＞10%的现象，预测血肿进展的敏感性（93.3%）高于点征（37.5%）。

混合征的主要优势在平扫CT中即可发现，这在临床应用更普遍，并可为ICH患者临床预后提供一项快速、廉价的评估。早期CTA检查需注射造影剂，禁用于造影剂过敏及肾功能受损者。特别是在无法行CTA检查的医疗机构或患者存在造影剂禁忌证（过敏反应或肾功能严重损伤），仅行平扫CT并评价混合征，即可有效预测血肿进展及END。阅片老师的高度一致性表明混合征是一项全新的、易于识别的影像学标记。

由于研究自身是回顾性及单中心设计，存在一些限制。另外只有在发病6 h内入院时行CT或CTA的患者才被纳入研究，这便有潜在的选择性偏倚可能。研究受限于CTA组样本量较小，未来需大样本研究进一步证实。研究中END的评估可能存在偏倚，长期随访包括更标准的预后评估，如改良Rankin评分和改良GOS评分可能提供更准确的信息，但不适于本研究。但在确定混合征与点征的预测预后不良的价值中，本研究与之前研究结果相似，表明这些影像学因素可有效预测ICH后继发END。

综上所述，平扫CT中发现的混合征与CTA点征均为自发性ICH后继发END的可靠预测因素。为在无法行CTA的医疗机构中，提供一种可替代点征的有效选择。