橡皮链法与牵引钩滑动法关闭拔牙病例治疗后期前牙散在间隙的疗效观察*

赵婵媛，王杨洋，霍峰，王鹏

（承德医学院附属医院 口腔科，河北 承德 067000）

正畸治疗中，牙量与骨量不调以及唇部前突的患者常需要通过拔除牙齿和关闭间隙来完成错牙合畸形的矫治，以改善面部美观[1-2]。对该减数治疗（拔牙）病例，关闭间隙常在排齐整平牙列之后开始进行，包括上下颌前牙的远中移动以及磨牙和前磨牙的近中移动。传统的关闭间隙的方法，按照生物力学机制可分为滑动法和关闭曲法[3]。随着正畸材料发展，橡皮链、橡皮圈、弹力线和拉簧等装置扩大传统方法的应用模式[4]。在关闭间隙的过程中，特别是拔牙区的间隙已经关闭时，常常会出现前牙区的散在间隙。如何高效关闭前牙间隙是临床治疗中受到密切关注的问题[5]，关闭曲的改进、弹力装置的综合应用等方法都曾经被用于增加效率，但临床效果不显著[6]。如何在保护支抗的前提下，以持续适合的力值快速而健康地关闭散在间隙并保持是方法成功的关键。本研究以该院口腔科收治的错牙合畸形矫正患者作为研究对象，比较在不锈钢方丝上使用橡皮链法和牵引钩滑动法，关闭前牙的散在间隙的临床效果，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般研究

选取2014年7月-2015年3月该院口腔科就诊的安氏I类错牙合畸形患者80例。其中，男性44例，女性36例；年龄12～27岁，平均（16.8±5.3）岁。其中，成人28例，平均（22.5±3.1）岁；青少年52例，平均（14.3±3.3）岁。所有患者按就诊时间编号，随机抽取编号对应患者平均分为A、B组。A组：使用橡皮链法关闭前牙间隙；B组：使用牵引钩滑动法关闭前牙间隙。纳入标准：①安氏Ⅰ类错牙合畸形；②治疗需要双侧拔除第一前磨牙；③已经关闭拔牙间隙，前牙区存在间隙，前牙区总间隙量在2～5 mm；④单个间隙＜3 mm；⑤无咬牙合干扰；⑥前牙轴倾正常[5]。排除标准：①严重骨性畸形；②拔牙区间隙未关闭；③前牙区总间隙＜2 mm或＞5 mm；④单个间隙＞3 mm；⑤前牙闭锁型深覆牙合；⑥夜磨牙习惯[5]。本研究通过医院医学研究伦理委员会的批准。患者知情同意并签署知情同意书。两组在性别、年龄及病情等方面的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1、2。

表1 两组一般资料比较 （n =40）

表2 两组年龄构成比例比较 （n =40，例）

1.2 主要材料

链状橡皮圈（短距和中距，美国3M公司），T型金属牵引钩（规格：高度5 mm，杭州新亚齿科有限责任公司），测力计（精确度1 g；杭州新亚齿科有限责任公司），游标卡尺（读数值0.01 mm，示值误差0.02 mm；上海量具厂），金属托槽矫治器（GEMINI MBT矫治器，美国3M公司），不锈钢方丝（美国MASEL公司）及口腔科常规操作耗材[7]。

1.3 方法

1.3.1 矫治方法 为排除矫治器和材料对治疗结果评估的干扰，入选病例均采用3M MBT金属托槽。正畸矫治拔牙病例治疗中后期，牙列完成排齐整平，拔牙间隙已关闭，仅剩前牙散在间隙，后牙区无间隙。统一使用同一正畸医师弯制调整的适合患者牙弓形状的0.48 mm×0.63 mm不锈钢方丝作为稳定弓丝关闭间隙时的工作丝。在关闭前牙间隙前，先取石膏记录模型，因为上颌前牙测量难度较低，准确度较高，本实验设计仅测量和比较上颌前牙间隙改变的情况，如正畸治疗效果及两种方法间隙关闭的效率。

1.3.2 橡皮链法 使用0.12 mm不锈钢结扎丝连扎双侧尖牙、前磨牙和磨牙，使成为一个整体。使用合适的链状橡皮圈连接前牙区6个牙：橡皮圈疏密型号和长度的选择根据患者牙齿大小以及间隙宽度，通过测力计测算进行调整，使链状橡皮圈在6个托槽之间形变后力值约为150 g。每4周复诊更换橡皮链，并取上颌石膏记录模型。一直持续到间隙完全关闭。

1.3.3 牵引钩滑动法 将垂直牵引钩置于尖牙与侧切牙之间的弓丝上，使用链状橡皮圈连接同侧的垂直牵引钩和第二磨牙颊面管牵引钩。通过测力计测算选择合适长度的链状橡皮圈，使在口内形变后的力值约为150 g。每4周复诊更换橡皮链，并取上颌石膏记录模型。一直持续到间隙完全关闭。

1.3.4 测量方法 在每个上颌模型上，每次由同1人以游标卡尺测量前牙区的总间隙量，重复3次取平均值并记录。用相邻2次时间模型的间隙量相减可得该患者前牙间隙每月的变化值。

1.3.5 不良反应观察 观察两组正畸治疗过程中的不良反应，如后牙出现间隙、支抗丢失、前牙转矩控制不良、牙龈萎缩、不适感或软组织轻度浮肿等。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，首先对数据进行莫奇来球形度检测，如数据符合则对其中两种方法移动速率的对比采用重复测量设计的方差分析，如不符合则在校正后进行检测；两组方法不同时间的疗效对比及不同年龄段的对比采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 矫治结果

两组均矫治成功，牙齿排列整齐，咬合良好，前牙覆牙合覆盖正常。间隙完全关闭，在关闭前牙间隙过程中监控良好，未出现不良反应。

2.2 两组关闭前牙间隙关闭疗效比较

使用橡皮链法关闭前牙间隙，完全关闭所用时间平均4个月，滑动法用时稍长。橡皮链法关闭间隙的平均速度为1.17 mm/月，牵引钩滑动法的平均速度为0.90 mm/月。采用重复测量设计的方差分析，结果：①两组不同时间点前牙间隙关闭疗效有差异（F=6.945，P=0.000）；②两组间前牙间隙关闭疗效有差异（F=329.531，P=0.000），橡皮链法前牙间隙关闭疗效较牵引钩滑动法快；③两组前牙间隙关闭疗效变化趋势有差异（F=6.232，P=0.000）。见表 3。

2.3 青少年与成人前牙间隙关闭疗效比较

青少年与成人前牙间隙关闭疗效比较，差异有统计学意义（t=2.293，P=0.021）；青少年前牙间隙关闭疗效均较成年人快（t=2.254，P=0.026）。

表3 两组关闭前牙间隙的疗效比较（n =40，mm，±s）

表3 两组关闭前牙间隙的疗效比较（n =40，mm，±s）

项目 第1个月 第2个月 第3个月 第4个月橡皮链法 1.20±0.17 1.16±0.09 1.18±0.19 1.14±0.11牵引钩滑动法 0.93±0.11 0.88±0.20 0.92±0.09 0.87±0.12

3 讨论

传统的牙齿移动和间隙关闭的方法在不断改进和革新，经典的关闭间隙的方法是滑动法和关闭曲法。滑动法因其简单的力学机制、可避免复杂的弓丝弯制以及便于口腔卫生的保持等优势，成为现在使用较多的间隙关闭方法[7-8]。但是滑动法对于矫治体系中的摩擦力较为敏感，而牙齿移动中，每个牙所受的摩擦力是难以把控；同时，滑动法对一组牙的施力方向的控制不能定向。这就带来滑动法关闭间隙中的一些弊端（包括难以控制达到整体移动，而摩擦力过大时移动速度偏慢等[9-10]）。

正畸减数治疗常常拔除第一前磨牙以获得空间，用于调整牙量与骨量不调或内收前牙以改善面型。关闭拔牙间隙的步骤常用的有整体内收前牙的一步法和先远中移动尖牙到位、再内收其他前牙的两步法[11-12]。两步法在尖牙移动到位后，前牙区往往出现散在间隙，关闭该间隙耗时不少，使两步法的用时延长。本实验结果显示，橡皮链法关闭前牙间隙的速度快于牵引钩滑动法。其中，青少年的间隙关闭速度快于成年人，这是牙槽骨和牙周改建随年龄增长而减慢造成[13-14]。

牙齿移动的速度主要取决于移动牙齿的力量是否通过阻抗中心以及是否持续、恒定[15-16]。橡皮链法是在较粗的不锈钢方丝上，对一组牙施以定向的集中力，力学机制与滑动法稍有不同，较滑动法更加直接和定向，这可能是实验中能较为高效的关闭间隙的原因[17]。更确切的力学机制需要在下一步的实验中继续探讨。另外，橡皮链的使用有力值衰减的问题，为最适合的力值和更换时间以及探索不同品牌的橡皮链的弹性特征，许多研究者开展大量实验，发现环境因素和时间因素都会影响橡皮链的力值[18-24]。因此，临床应用橡皮链应该考虑这些因素。

关闭前牙间隙时，需监控转矩和防止前牙的伸长。许多实验研究发现，精准的托槽定位，施力方向的控制以及减少摩擦力可以较好的控制间隙关闭中的不良反应。本实验中发现复诊时调整弓丝，适当在前牙区弓丝加正转矩，可以较好的控制转矩。

综上所述，使用橡皮链法关闭前牙间隙是一种较为高效的间隙关闭方式，具有良好的临床推广价值及应用前景。对该方法的力学机制以及性能细节的掌握需要进一步的探究。