改良设计游离尺动脉穿支皮瓣修复手指皮肤缺损

蔡波，邓名山，廖忠林，池征璘

（南昌曙光手足外科医院 手外科，江西 南昌 330002）

随着现代工业化的快速发展，由各种原因造成的手外伤也越来越多，手指皮肤软组织的缺损在临床上非常多见，手术方法多样，游离皮瓣及筋膜转移皮瓣的应用在手指创面发挥重要作用[1-3]。为追求尽快恢复组织连续性、覆盖创面，遵循最大限度地保留功能最小损伤供区的原则，游离尺动脉穿支皮瓣可在修复手指皮肤缺损中发挥巨大作用。2016年3月-2017年3月，应用改良设计游离尺动脉穿支皮瓣修复手指皮肤缺损8例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组8例，男5例，女3例；年龄26～45岁。致伤原因：钢管轧伤2例，机器冲床碾轧伤6例。手指创面皮肤软组织均缺损，伴骨质及肌腱外露。

1.2 手术方法

患者取平卧位，手术在臂丛神经阻滞麻醉下进行，受区创面彻底清创，仔细止血，并分离出可供吻合的动脉及指背静脉，根据皮肤缺损大小、形状，在前臂尺侧缘设计相应皮瓣，皮瓣面积至少大于缺损面积20%，以豌豆骨与尺骨茎突连线中点上4.0 cm穿支入皮点为关键点，设计2.0 cm×2.0 cm～2.0 cm×4.0 cm不等的皮瓣。首先切开皮瓣前侧缘皮肤，暴露尺侧腕屈肌腱，在尺侧腕屈肌腱与肌肉界限处切开分离肌肉与肌腱，可将肌肉切除，向桡侧牵开肌腱，可明显看到尺动脉一支粗大的穿支发出，游离血管蒂，血管蒂长度2.0～2.5 cm。游离皮瓣后缘，将皮瓣完整解剖游离后观察皮瓣血供，于尺动脉附近结扎穿支，断蒂，移植修复手指皮肤缺损创面，吻合血管后，观察皮瓣血运情况。皮瓣供区均可直接拉拢缝合。

1.3 术后处理

术后按显微外科常规治疗，严密观察皮瓣血运，出现血管危象及时处理。

2 结果

本组8例移植皮瓣全部成活，术后随访6～12个月，平均10个月。修复后患肢整体外观及功能恢复良好，供区无瘢痕挛缩。

图1,2 皮瓣设计

3 讨论

3.1 尺动脉穿支皮瓣的应用解剖

穿支皮瓣在目前显微外科发展中起到非常重要的作用，是目前皮瓣发展的主要趋势，因其不损伤肢体主要动脉而广受推广[4]。尺动脉腕上皮支血管为直接皮支[5]。它在腕上距离豌豆骨（3.73±0.56）cm，自尺动脉发出，其血管蒂长度为（1.24±0.24）cm，再恒定地纵向分为上行支和下行支。上行支为皮瓣的营养血管，沿豌豆骨与肱骨内上髁连线方向向前臂近侧延伸。尺动脉上行支有2条伴行静脉，其口径为（1.51±0.24）mm，伴行静脉回流至尺静脉，前臂贵要静脉也位于此皮瓣的轴心线上，故此皮瓣有深浅两套静脉回流系统[6，7]。穿支血管管径和指背动静脉管径相近，非常利于吻合。皮瓣的感觉支配主要为前臂内侧皮神经，切取接合后恢复良好的感觉功能，符合穿支皮瓣要求，而且符合穿支皮瓣的特点：可预测和恒定的血供；至少一个以上的较大穿支血管；足够的血管蒂长度。尺动脉穿支动脉的伴行静脉通常管径与指背静脉管径相近，吻合难度低，故尺动脉穿支皮瓣是理想的手指创面修复皮瓣。

3.2 本术式的优缺点

尺动脉穿支皮瓣优点：⑴该皮瓣来源于尺动脉主干穿支，属直接穿支，不需要牺牲前臂主要血管，对手部血运无影响。⑵该皮瓣血管蒂恒定，变异小，切取容易，即使出现变异，仍能顺利切取。⑶可携带前臂内侧皮神经分支，重建皮瓣感觉，恢复较好的感觉功能。⑷皮瓣供区隐蔽，相对于岛状皮瓣来说，对供区创伤小，完全符合“受区修复重建好，供区创面损失小”的皮瓣移植原则[8]。⑸手术安全，对供区损伤小，手术可Ⅰ期完成。⑹相对于手部以外的带蒂、游离皮瓣来说，该皮瓣厚薄适中，质地良好。

缺点：⑴皮瓣设计偏腕尺侧，长期伏案工作者容易因瘢痕摩擦产生不适感。⑵皮瓣血管蒂相对较短，游离有限，且血管口径细，对术者的显微外科技术要求高。⑶皮瓣切取面积过小，对手术操作难度大，且术前及术中必须确定血管穿支才能切取，对术者要求高。⑷如皮瓣切取面积过大，皮瓣供区可发生切口增生性瘢痕，影响美观。

3.3 手术注意事项

⑴前臂尺动脉皮瓣的轴心线是尺动脉走行线，而前臂尺动脉腕上皮支皮瓣的轴心线却并不在此线上，在切取时我们发现，尺动脉穿支血管在出动脉主干是向后走行1.5～2.0 cm才入皮肤，所以采用以豌豆骨与尺骨茎突连线中点上4.0 cm穿支入皮点为关键点，以此为中心进行皮瓣切取修复手指创面，皮瓣切取更准确。当然，在术前进行周密的设计，有条件者尽可能用彩色多普勒进行皮瓣皮支定位，提高皮瓣设计的精确度。⑵在寻找尺动脉腕上支时，暴露尺侧腕屈肌腱，将肌肉与肌腱结合处纵行切开，可直接暴露尺动脉腕上支，并且更容易解剖，观察其方向、粗细及分支情况。⑶显露尺动脉腕上支时，向桡侧牵拉尺侧腕屈肌需轻柔，以免造成皮支血管损伤。⑷尺动脉腕上皮支皮瓣包含前臂内侧皮神经，逆行转位后与受区皮神经接合，可使皮瓣恢复良好感觉。⑸皮瓣切取可随动脉走向进行设计，但在手指修复方面，尽量暴露1～2条的贵要静脉与皮瓣的联系，可以增加静脉回流。